老牛侃治牙——之九--子牛医生的博客

老牛侃治牙——之九　

[ 2008-9-1 0:01:00 | By: 子牛医生三星级会员

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老牛侃治牙——之九

九、无髓牙牙体缺损的人造冠修复

牙体轻度缺损的无髓牙，采用各种材料修复即可取得良好的效果，但如缺损严重，单纯充填修复难以维持长久。采用各种材料制作成牙齿外形，借以代替牙冠的作用，这种修复体称人造冠。人造冠可以保护残冠与修复体不受合力直接破坏，提高牙体修复的质量，并能较好的恢复患牙的外形，从而恢复患牙的各种功能。人造冠对根管内的充填物有双重封闭作用，可以提高去髓术或根管治疗后的远期效果，并扩大牙髓病治疗范围，从而挽救更多的患牙。本文重点介绍人造冠修复的适应证、桩核冠联合修复体及邻牙协助联冠修复。

一、人造冠的种类

人造冠按制作方式可分为部分冠、全冠及桩冠。此外，有的教科书将嵌体

修复亦纳入人造冠之列。近年来广泛开展的桩核冠联合修复体，亦为人造冠的一种类型。

二、人造冠修复的适应证

在无髓牙牙体缺损修复方法的选择上，采用充填修复或人造冠修复，除残根外，没有绝对的适应证，许多时候只能凭临床医生的经验及患者各方面的情况来决定。与充填修复相比，人造冠有许多优点，但也有许多缺点，特别值得一提的是，操作不当造成的邻牙损伤，或人造冠邻面接触不良，日后都会产生邻牙龋的不良后果。过去有镶一坏三之说，对龋好发患者来说，并不无道理，部分患者因此而不敢做全冠。据此，笔者提出以下适应证作为临床选择全冠修复时的参考。

1.缺损大的残冠去髓术后的残冠如缺损过大，采用充填修复难以获得良好的固位效果，或剩余残冠难以承受合力。采用人造冠修复使充填体与残冠能更好结合，可防止充填体脱落或残冠折断。

2.残根牙冠基本缺失或完全缺失的残根，需利用根管设计桩钉，在桩钉基础上行人造冠修复。

3.伴有较大间隙的残冠邻合面缺损伴有较大间隙的残冠，用充填修复难以恢复良好的接触点。非缺损侧有间隙的患牙，采用人造冠修复，既可保护残冠又能消除间隙，且能与邻牙恢复良好的邻接关系，对消除食物嵌塞及预防邻牙邻面龋有重要意义。

4.多牙面缺损患牙多牙面缺损，剩余的牙体组织较薄弱，用充填修复容易使残冠折断，采用全冠修复可避免残冠直接与对颌牙接触，增强患牙的抗力作用，使能长久保留。

5.磨牙主要工作尖缺损或合面大面积缺损主要工作尖缺损的磨牙，采用充填修复难以承受合力；合面大面积缺损亦同，采用人造冠修复可恢复牙尖高度及良好的咬合关系，有利于咀嚼功能的恢复。

6.伴有隐裂的后牙有隐裂的后牙，在牙髓病治疗后，不论缺损大小均应采用人造冠修复，以防牙折。

7.合并有轴向异常的前牙成年人伴有前突、内倾、扭转等错合的前牙，在牙髓病治疗后，可行改轴修复，使其恢复正常的形态及排列，具有修复缺损及美容的双重效果。

8.合并有牙冠畸形、颜色异常的前牙如过小牙、氟斑牙、四环素牙、死髓变色牙等影响美观者，采用牙色全冠修复，亦可达到修复与美容兼顾的作用。

9.合力过大的磨牙合力过大的患者，磨牙行去髓术或根管治疗后，很容易发生冠折。因此，即使缺损不大，也应常规作人造冠修复，以防牙折。

10.中老人磨牙邻合面洞中老人因牙周组织退缩，邻合面洞多深达颈部，牙髓病治疗后充填修复易导致冠折，即使缺损不很严重，也应采用全冠修复。

三、人造冠的设计要点

去髓术或根管治疗后的无髓牙，大都是缺损较严重的残冠或残根，采用人造冠修复，固然可以提高牙体修复的质量及治疗的远期效果，但如设计制作不当，仍然会导致失败，给患者造成不必要的麻烦和经济损失。为此，在设计制作中应注意以下几个问题。

(一) 剩余牙体的抗力问题

部分后牙因牙周组织退缩产生颈部龋，临床冠大都较长，牙颈部又外露，成为牙体抗力的薄弱区，侧向合力最容易导致横折。因此，在牙体预备时可多截除近合面部分牙冠，在不影响固位的前提下，加大轴面的聚拢度，使最大周径降至颈缘。在人造冠设计上减小颊舌径，并减小牙尖斜度，这样既可减轻侧向合力，还可减少人造冠对残冠的剪切力，对防止冠折具有重要的意义。

对于牙颈部缺损严重者，无论前后牙都不能单纯行全冠修复，应截除部分牙冠，改成桩核冠联合修复，使部分合力通过桩核分布到牙根，以避免修复后发生冠折的可能。

(二) 全冠的固位问题

绝大部分无髓牙的残冠，其临床冠都正常或过长，对人造冠修复的固位都不成问题，但有少数患牙临床冠短，且呈聚拢大的锥形，尤其是下第二磨牙为甚。在采用全冠修复设计时可从以下几个方面改善其固位能力。

1.减小轴面聚拢度将颊面近龈缘处予以调磨，使聚拢度减小，并使表面粗糙，以增强固位力。

2.采用髓室协助固位将髓室壁修整成近垂直的箱形或盒形洞，使铸造冠内面形成相应的凸形。这种设计利用冠内装置与窝洞、粘固剂的结合，即可起到增强固位的作用，尤其在残冠作为固定桥基牙时效果更佳。

3.沟槽固位。若是铸造冠或烤瓷冠修复，可在合面制备成近、远中向的“V”形沟，以增加接触面积，从而增进固位作用。

(三)铸造合金冠邻面的设计

在石膏模型送技工制作前，刮除两邻牙的邻面约0.2mm，使铸冠邻面增大，经打磨毛坯后即可获得合适的接触点。目前有一些加工厂制作出来的冠邻面呈凹面，不符合生理解剖要求，有的甚至盖在邻牙边缘嵴上，看似可以防止食物嵌塞，实乃掩耳盗铃，等待的将是邻牙龋坏。

（四）桩核冠联合修复体

桩核冠联合修复体是由桩钉、核心及外套冠三部分组成。制作时借助根管扩大的钉道容纳桩钉；在桩钉的冠部附着各种充填料，称其为充填体核心；如为铸造合金制作则将桩核连成一体；在桩与核心的基础上制作外套冠，恢复牙齿的外形；桩、核、冠共同组成一个复合的修复体。

同桩冠修复一样，联合修复体的桩钉可选择成品桩、磨改桩及铸造桩等多种制作方法，后者与核心部分成整体铸造。

核心部分除铸造外，也可采用各种材料制作，如各种复合树脂、银汞合金等。可根据牙体缺损情况制作部分核心或全核心。

外套冠可根据不同的牙位、缺损情况、医疗设备条件及患者的经济状况等选择全瓷冠、瓷金冠、塑胶冠及铸造合金冠等。

桩核冠联合修复体虽然制作步骤较繁杂，但应用范围广泛，远期效果好，是现阶段牙体严重缺损的一种理想的修复方法，具有良好的应用前景。

（五）邻牙协助联冠修复

1、邻牙协助联冠修复的意义

邻牙协助联冠修复是笔者于上世纪八十年代末提出的，相关论文在全国口纠技术学术会议大会报告，并于两年后获军队级科技进步四等奖。邻牙协助联冠修复是将患牙的修复体与邻牙结合在一起，组成一个新的多根的咀嚼单位。能将患牙难以完全承担的部分合力由邻牙代偿完成，避免单独修复可能造成的松动脱落、牙周创伤、牙根折裂等问题，有利于提高咀嚼功能，扩大修复范围，使一些过去认为不能保留的残根得以保留。例如，前牙或前磨牙与龈平的残根，采用硬度高的金属熔附烤瓷冠修复，修复体本身坚固耐用，但残根可因应力大而容易折裂。又如，磨牙在咀嚼中承受的合力大，尤其是第一磨牙合力最大，使用的频率也最高，其残根采用桩冠或桩核冠联合修复，虽然也能恢复咀嚼功能，但大都难以维持长久。

邻牙协助联冠修复虽然需要破坏一个牙作为基牙，但比起拔牙后固定桥修复则减少一个基牙。因为它是在自体冠根基础上的修复，也比种植义齿或其它义齿更符合生理要求，修复后存在的某些缺陷也比各种义齿少，且能避免患者拔牙的痛苦，及拔牙后需要等待创口愈合才能修复的麻烦，是一种值得推广应用的修复方法。

2、邻牙协助联冠修复的适应证

临床上大多数残冠残根都能单独修复，采用邻牙协助联冠修复毕竟需要一个基牙，因此要严格掌握适应证，避免画蛇添足及某些不必要的麻烦。以下适应证可作为选择本修复的参考条件。

（1）残根过短若单独采用桩冠修复冠根比例失调。例如，前牙或前磨牙缺损达颈部以下，磨牙与髓室底平齐的残根，单独修复难以承受正常合力。

(2)钉道过粗此类患牙钉道壁相对薄弱，单独修复易造成根折裂。例如，因发育未完成即发生牙折；单根牙原行桩冠修复，因松脱未及时去除致钉道内龋，去龋后根管壁过于薄弱；桩钉折断，因取钉开扩沟槽使钉道口过大，钉道壁薄弱者。

(3 )合并有牙周病的患牙某些牙髓牙周联合病变的患牙，经过治疗后松动度无明显改善，影响咀嚼功能，与健康的邻牙联冠修复可起到类似夹板的固定作用。但松动度需在Ⅱ°以下，牙槽骨吸收不超过根长的2/3，且经过良好的牙髓牙周综合治疗者。

(4)不便制备钉道的残冠残根某些后牙残根，因解剖原因难以制备良好的钉道，或根管内有折断的部分桩钉难以取出，因而无法单独修复。

(5)伴有缺隙的残冠残根单独修复如完全消除间隙，患牙的近远中径加大，需承受比正常牙更大的合力。采用邻牙协助修复可分散部分合力给邻牙，以提高修复效果。对于合并有间隙的前牙残根，单独修复牙体形态难以与同名牙协调，采用本方法修复可将间隙的一部分分摊给邻牙，修复后可增进美观，但仅适用于烤瓷冠或塑胶全冠修复。

(6)邻牙有较大的缺损邻牙本身也有全冠修复的适应证。虽然残根单独修复也可承受合力，但与邻牙作联冠修复可以增进抗力及固位作用，避免根裂等不良后果，提高修复质量。

3、邻牙的选择

选择哪一个邻牙作联冠修复，应根据患牙近、远中侧牙齿的不同情况，联冠修复的牙位及患者牙列中的其它情况慎重选择，下列几点意见可作为参考条件。

(1)前牙如采用烤瓷冠或塑胶冠修复应尽量选择有缺损、畸形、前突、内倾，扭转、变色等形态或颜色异常的邻牙，在协助残根的同时本身亦可获得增进美观的效果。

(2)后牙应尽量选择对咀嚼作用较次要的牙，如第二磨牙修复应尽量选用第三磨牙协助，而不选择第一磨牙；但如第一磨牙有较大的缺损或伴有食物嵌塞者亦可选用。

(3)尽量选择有较大缺损的邻牙，尤其是已治疗过的残冠，联冠修复可以增进各自的修复效果，提高咀嚼功能。

(4)采用金属冠修复应尽量选择远中侧的邻牙，以减少对面容的影响。

小结:无髓牙缺损的修复从充填修复—全冠修复—桩核冠修复—邻牙协助联冠修复。后者将修复适应证提高到极限，把原本被判死刑的牙拉回来，改判无期徒刑。

注：本文摘自《实用牙髓病诊疗学》第14章并作一定的修改

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