老牛侃治牙——之十（原创）
十、牙周牙髓联合病变病的综合治疗
牙周病是人类牙齿缺失的主要原因之一，也是导致牙髓炎症的十个感染途径之一，尤其是中晚期牙周病，相当部分具有牙周牙髓双重病变，诊断和治疗都有一定的难度，因而也是困扰牙医的一个重要问题。本文将笔者近年来学习国内外文献，结合自己临床实践，提出一些肤浅体会供同道参考。
（一）定义与分类
牙周病灶中的细菌逆行感染可导致牙髓炎症乃至坏死；牙体缺损导致的牙髓炎症、坏死,腐败物质中的细菌及其代谢产物，通过侧付根管或根尖孔也可造成牙周病变，形成牙周脓肿或牙周袋，这种相互因果造成的病变称牙周牙髓综合征。由Bender和Seltzer（1972）首先提出，以后许多学者一直沿用这一术语。国内多称之为牙周牙髓联合病变或牙周牙髓病。根据不同的发病机理，临床上分成三种类型：①原发性牙髓病继发牙周病（Ⅰ型）；②原发性牙周病继发牙髓病（Ⅱ型）；③合并性病变（Ⅲ型），即：既有牙周病变，也有根尖周病变同时存在，但分不清先后。也有学者将其分成四型或五型，但仍以分三型较符合临床实际。Ⅱ型发生的牙髓炎即逆行性牙髓炎，临床上较多见，也是本文讨论的重点。
（二）病因与病理改变
解剖学证明：根尖至牙颈部的任何部位都可能存在侧付根管，而以根尖1/3及多根牙的髓室底最多见。侧副根管内除了有牙髓细胞与基质外，还分布有丰富的毛细血管，同根尖孔一样，它将牙髓与牙周组织相沟通，在牙髓或牙周有病变的状态下，它又成为相互感染的渠道。当牙周组织发生炎症，尤其是存在较深的牙周袋，可使侧副根管中的牙髓暴露在牙周袋中，这不但使牙髓的部分血供受影响，在牙髓防御机能减弱的情况下，牙周袋中的细菌可直接侵入，使牙髓出现炎症或坏死。如为长期低毒的感染，则使牙髓组织出现修复性牙本质形成、钙化、变性等病理改变。
容野对100颗牙周病未发生龋的牙齿进行细菌学检查，结果发现18例牙髓组织中有细菌侵入，说明细菌可以通过根尖孔或侧付根管进入牙髓，导致牙髓发生各种病理变化。Rubach等对74例有牙周病的牙拔除后进行组织学研究，结果发现11例有不同程度的炎症改变。
逆行性感染途径源于牙周病灶，病灶中的细菌及其毒素经根尖孔（包括侧副根管）感染牙髓，导致牙髓炎症，故又称逆行性牙髓炎。这种逆行感染可能因细菌数量少、毒性弱，或由于患牙的松动缓冲使牙髓不易坏死，导致的牙髓炎病程多较长，症状亦较龋源性轻。同牙体缺损感染一样，逆行感染也可引起牙髓急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症及牙髓部分坏死、全部坏死，乃至急慢性根尖周炎的各种临床表现。
（三）、检查与诊断
牙周牙髓联合病变的检查与诊断，也包括病史的了解、常规检查及选择性检查，尤其是无自发性疼痛者应重视温度试验及叩诊结果，多根牙还应分别叩各个尖。牙周袋探查也应各个牙面都要探，有条件应常规摄X线片，这样才能取得完整的诊断资料。此外，还应重视松动度的检查与判断，要与叩痛程度相联系，综合分析患牙状态，以决定治疗方案。临床上就诊时大多数表现为急、慢性牙髓炎症状，其它症状就诊的较少。慢性逆行牙髓炎如未能及时确诊及有效治疗，发展至牙髓坏死并发根尖周炎，可使牙周病变进一步发展，患牙失去治疗的机会。因此，了解慢性逆行牙髓炎的症状，提高诊断水平，是每个牙医的职责。
慢性逆行牙髓炎患者主诉为冷热刺激痛或咬合不适、咬合无力，检查可见：大多数患牙合面有不同程度的磨损及创伤合，无其它能导致牙髓病的牙体缺损；患牙Ⅱ°松动多见；某一侧可探及较深的牙周袋，部分病例有牙龈红肿，牙周溢脓等情况；温度试验有不可复性牙髓炎的反应，（牙髓部分坏死则为可复性牙髓炎的反应）；垂直及侧向叩痛；Ｘ线检查牙槽骨有明显的水平或垂直吸收。在无Ｘ线检查条件的诊所，应注意与牙根裂相鉴别，后者在根管换药两次以上仍有不易吸干的新鲜血液。
牙周牙髓联合病变的另一种感染途径是根分歧病变，多见于下第一磨牙，检查可见牙周萎缩，牙根暴露可探入根分歧，甚至与舌侧贯通，但松动不明显，Ｘ线检查可见根分歧有阴影（见后）。
（四）、治 疗
对急性症状者多数医生均较重视，也能给予合理治疗，而对慢性者则相反，相当部分医生不懂得诊断，也不相信治疗效果，甚至不作详细检查。当患者主诉冷热刺激痛或咬合不适时，初检发现牙松动时便不再进一步检查，要么建议超洁、给药，要么建议拔除。然而，许多病例采用综合的治疗方法是可以获得良好的疗效，有的甚至可获得意想不到的效果。国外有报道，经治疗后随访20年仍有80%的患牙存在。近年来笔者治疗数十例，绝大多数效果满意，多根后牙大多数能恢复到0-Ⅰ°，且恢复功能，单根牙则只能恢复Ⅰ°。其适应证为松动度在Ⅱ°以下，牙周附着丧失最多的一侧不超过5mm，X线示：牙槽骨水平吸收但仍保留1/3以上。
治疗方法简介如下：
1、去髓术或根管治疗 对有症状的病例，首先应按急慢性牙髓炎治疗方法消除症状。然后再封FC1-2次，这不但是为了杀灭根管中的细菌，同时也能固定侧付根管中未能去除的残髓，并刺激根尖周组织，促进根骨粘连，使松动度得以改善。另一方面，去髓术能将供应牙髓的血液转让给牙周组织，改善牙周血运。因此，“牙周病治牙髓”也就成为中晚期牙周病患牙治疗的主要方法。
2、牙周刮治 对龈下结石要彻底刮除，深部不易刮除者须行翻瓣刮治术，除能彻底刮除结石外，还可将凹凸不平的骨质面予以平整，并去除肉芽组织。
3 、磨改患牙外形是治疗成功的一个重要步骤。牙周病的患牙大都有创伤合，要根据情况调磨患牙合面过高接触点，最好是解除合关系，（使患牙在治疗期间能得到休息）并调磨陡峭的尖、嵴，后牙还要作适当的减径，有的还要酌情调磨对颌牙的陡尖。
4、药物治疗 硝基咪唑类加抗生素，总量3～5天。中老年人可合用中成药六味地黄丸（凉性体质）或知柏地黄丸（热性体质），一疗程1～2瓶。
5、牙周夹板固定 对治疗后仍有一定松动度的患牙，单个牙可酌情选用邻牙协助联冠修复，两个以上可选用联冠修复。前牙采用钢丝加复合树脂夹板。
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参考文献
1.宗兰君，蒋国祯.105例牙周－牙髓联合症的临床分析.中华口腔科杂志，1986，21（5）：292～293
2.黄群华综述.牙髓病和牙周病的相互关系.国外医学口腔医学分册，1979，6（4）：149～151
3.高志荣，史俊南，肖明振.牙周病变程度与牙髓病理改变的关系.中华口腔科杂志，1984，19（4）：196～198
附典型病例：
病例1：女性，23岁，
主诉：左下磨牙冷热刺激痛月余。
现病史：患者因左下磨牙冷热刺激痛月余影响进食，曾在多家个体诊所就诊，予以消炎药口服无效前来就诊，否认有咬合创伤史。
检查：全口牙无龋坏缺损，36合面轻度磨损，叩痛（±），松动Ⅱ°，冷热试为不可复性牙髓炎反应，X线片示：近中根近中侧牙槽骨垂直吸收。
诊断：逆行性牙髓炎（慢性）。
开髓后所见：穿髓后有较多血液溢出。
病例2：男性，56岁。
主诉：右上磨牙冷热刺激痛2个月，伴咬合无力2周。
现病史：患者诉近两个月来每于进冷热食便出现右上磨牙疼痛，吐去后持续数秒痛消失，近两周上述症状虽减轻，但右上第一磨牙咬合无力，偶有轻度咬合痛。
检查：16 、 17 、 18舌根牙周萎缩， 16合面重度磨损，松动Ⅱ°，舌根牙周袋深达近根尖1/3，叩痛（±），冷热试验（ + ）；17 、18 叩（－），冷热试验（+）但刺激痛较16重。
诊断：16牙周牙髓联合病变（牙髓部分坏死）
开髓无反应，舌根内死髓已不成形，但无腐臭味；双颊根髓近根管口处探痛。
经局麻去髓，调磨外形及给药，2天后复诊症状消失，40天后复诊患牙无明显松动，功能良好。
病例3：女性，55岁。
主诉：右上磨牙冷热刺激痛月余。
现病史：自诉于一个多月前始出现右上磨牙冷热刺激痛，偶有轻度自发痛，曾在多家医院或诊所就诊，予以超洁或口服消炎药均无显效，近日症状加重前来求治。
检查：26合面中度磨耗，舌侧牙周明显退缩，牙根暴露1/2，牙周袋深达近根尖，松动2度，颊尖叩痛（-），舌尖叩痛（±），冷热试验（-）。
诊断：牙周牙髓联合病变（牙髓坏死）。
开髓时无痛感，亦无出血，根髓拔髓时无出血，牙髓不成型且有轻微腐臭味，至根尖处才有少量血液，术后症状消失。
病例4：女性，36岁。
主诉：右侧后牙阵发性疼痛3天。
现病史：缘于3天前夜间12时许醒来自觉右侧牙痛，此后呈阵发性发作，每次疼痛数分钟至半小时不等，并放射至前牙及耳颞部，昨天上午曾在某医院口腔科就诊，因不能确定患牙而未处理（病历记录为：36冷热试验敏感，叩痛±，但牙体未见缺损，未敢确定为病变牙），仅予消炎止痛药口服无效，前来求治。
检查：右侧牙无明显缺损及牙周病，36颊侧根分歧暴露，探针可探入4mm，叩痛（+），冷热试验（++）。
诊断：36逆行性牙髓炎（急性）
经作去髓术后2天复诊，症状消失。
