老牛侃治牙——之十一
十一、创伤牙的治疗
（一）创伤牙的分类
创伤牙系指牙齿遭受外力作用所造成的牙体、牙髓、牙周组织的损伤，根据受伤程度不同可分为牙震荡、牙脱位及牙折。
1、牙震荡 牙震荡亦称牙挫伤，多在外力作用较轻的情况下发生，亦可由咬硬物时不慎伤及。
牙震荡主要是牙周膜损伤，部分血管破裂出血，并由此引起病理性改变，即创伤性牙周膜炎的改变。部分病例可因血管断裂或受挤压而影响牙髓血供，最终导致牙髓坏死。
牙震荡临床表现为患牙有伸长感及咬合痛，检查可见患牙有不同程度的叩痛及松动，有的可伴有牙体缺损、牙龈损伤、颌面部软组织损伤及肿胀等。
牙震荡数周内，牙髓活力检查可为阴性反应。一般认为：这是牙髓外伤时神经、血管受损所致的“牙髓休克”反应，6～8周后可恢复正常。若在2个月后检查仍为阴性，则可能为牙髓坏死。但也有报道牙根折的部分病例，牙髓活力试验在3个月～1年后才恢复正常。有的可能在伤后有轻度的冷热刺激痛现象，应定期观察其症状的变化，以便确定是否继发牙髓炎症。
创伤后的牙髓坏死多为无菌性坏死，牙冠可逐渐变为暗色、灰色或黑褐色。若继发感染，则可出现急慢性根尖周炎症状
2、牙脱位
牙齿遭受较重的外力撞击而脱离牙槽窝，称牙脱位。依不同程度可分为部分脱位和完全脱位。部分脱位又分为突出性脱位、嵌入性脱位及侧向脱位（图）。
完全脱位牙即离体牙。多数患者因不了解牙科的医疗知识，就诊时多为处理其他牙折、牙半脱位或颌面部软组织伤而来。忽视了保留离体牙的重要性，可劝导其回受伤现场寻找，尽可能予以再植。
3、牙折
按解剖部位可分为冠折、根折及冠根联合折断（图）。按折断面方向又可分为横折、纵折、斜折及粉碎性折等。
冠折临床检查显而易见，若为隐裂，有的需用碘酊等着色剂涂擦才能发现；若为牙根折断，可因折断部位不同而有不同的松动。因此，对于外伤后出现牙齿松动、叩诊痛者均应常规摄X线片检查，以明确是否存在根折。
根折按不同解剖部位可分为根尖1/3、根中1/3、及颈侧1/3折；牙根存在两条以上折裂线，称粉碎性根折。
对牙冠1/2以上折断者，应注意检查是否有露髓，尤其是根尖发育未完成的儿童，一旦发现露髓或即将露髓应及时采用护髓的方法，以防止牙髓继发感染导致炎症坏死。
牙冠折断至近牙髓处，牙本质小管暴露，牙髓在短期内未能形成防御屏障，容易导致牙髓炎症、坏死，乃至急慢性根尖周炎。
（二）创伤牙的治疗
1、创伤牙及合并症处理
创伤牙多合并有口腔颌面部外伤，单独牙创伤较少。多为软组织挫裂伤及牙槽突损伤，伤情轻重不一。除了完全脱位牙应争取时间再植外，一般情况下应优先处理其它组织创伤，待患者情况许可时再处理牙体损伤。
首诊于口腔科且伤情较重者，在诊断处理颌面部及牙外伤之前应详细了解病史，尤其应了解患者伤后是否有昏迷及恶心呕吐等症状，必要时应行颅脑CT检查或请有关科室会诊，以排除颅脑损伤的可能。
口腔内血运丰富，组织愈合能力强，对较轻的软组织伤仅作清创处理即可，对撕裂伤或合并牙槽骨骨折者，则应予以缝合，并相应采用夹板固定。
单纯的牙震荡一般不需要任何治疗，尤其是青少年伤员，其抵御感染及愈合能力强，数天后多能自行恢复。但在近期应避免用伤牙咬合，若伤牙出现明显的咬合痛，可适当调磨对颌牙，并定期复诊，以观察牙髓是否坏死及合并感染。
对合并有牙体缺损者，应在牙周症状恢复后再酌情修复，以免牙体预备时增加患者痛苦，或对牙周膜造成继发性创伤。对牙髓已暴露者，应根据年龄酌情作牙髓切断术或去髓术。
对牙根未发育完全的嵌入性脱位牙可不作复位，任其自行萌出效果较好；其他年龄的嵌入性脱位，突出性脱位及侧向脱位，均应在局麻下予以复位，并适当采用简单的固定，如酸蚀后复合树脂夹板固定或细金属丝结扎固定。
对合并有口腔颌面部软组织伤，可酌情使用抗生素及硝基咪唑类抗厌氧菌药物，以预防感染，并肌注破伤风抗毒素1500u，嘱患者注意保持口腔卫生，亦可用1.5％过氧化氢（3％过氧化氢冷开水勾兑）或朵贝尔氏液含漱，以减少口腔内细菌滋生。
2、离体脱位牙再植
离体脱位牙再植术是保留天然牙的良好举措，可避免失牙镶装义齿的麻烦及其弊端。随着牙医学的发展和研究的深入，一些牙在离体数小时乃至数天后再植亦取得成功，但有的病例可能存在着牙根吸收等问题，对其远期疗效尚难肯定。尽管如此，在可能的情况下保留天然牙，并使其功能维持一定的时间，对伤员来说仍具有重要意义。尤其对儿童时期的脱位牙再植更为重要，能保留数年后即使牙根吸收脱落，作义齿修复也容易得多。因此，临床医师应尽力而为，并重视采取防止牙根吸收的措施，不断提高脱位牙再植的成功率。
（1）脱位牙再植的愈合机制
脱位牙再植后可出现多种不同的结果，其主要取决于脱位牙离体时间、污染程度、伤员的年龄和体质、再植前的处理措施等因素的影响。脱位牙再植后主要有以下几种愈合方式及结局。
1）牙周韧带愈合 即再植后能使牙周韧带（PDL）恢复到原来的附着水平。但这种愈合在创伤离体牙再植后成功率较低，对半脱位或脱位后马上植入，扭转牙外科正畸或拔错牙再植成功率较高。
有学者研究认为，PDL的愈合与牙周膜前体细胞的增殖力有关。在室温条件下使离体牙干燥30min，具有繁殖力的前体细胞成活率不到30％。据此推论：牙离体时间越长PDL愈合率越低，这是脱位牙干燥后，牙周膜前体细胞逐渐坏死的结果。
Andreasen 研究400个再植牙PDL愈合情况，结果显示：PDL正常愈合率为24％，其中脱位后5min再植愈合率为73％，这进一步说明早期再植对PDL愈合的重要性。
影响PDL正常愈合的另一个重要因素是年龄。这不仅在于年轻伤员PDL的血运丰富，而且还在于PDL的厚度。年龄越大PDL的厚度越小，能保持PDL不干燥的时间越短，在同样时间内，愈合率也越低。
2）根骨粘连 这是再植牙最多发生的愈合形式，通常发生在再植后的1～2个月，但也有发生在1年以后或更长的时间。其表现为牙根表面先出现替代性吸收，牙周韧带消失，继之牙槽骨增生与牙骨质发生骨性粘连。临床检查可见伤牙无松动，叩诊呈高金属音，x线片显示牙周膜消失，骨小板与牙根无明显界线，邻近骨小梁较致密。
骨性粘连虽然不是再植后的理想愈合形式，但也不是病理性改变，且能基本满足再植牙的生存需求，并维持再植牙的功能，因而仍然是再植牙的一种良好的愈合形式。
3）牙根炎症性吸收 这是再植牙失败的主要原因。炎症性吸收是一种渐进式的吸收过程，最早可出现在再植后的1～6个月。吸收的牙根表面呈侵蚀状，根面与牙槽突之间有炎症肉芽组织，其中含淋巴细胞、浆细胞及分叶的中性细胞。X线检查可见环绕根面的透射区和不规则的根面影。
炎症性吸收的原因尚未完全明了，过去多认为与牙髓、牙周的感染有关。但许多学者研究结果表明，炎症性吸收的原因并非都是牙髓、牙周感染所致。因为，许多炎症性吸收患牙牙本质小管中检测不到细菌。炎症性吸收持续发展的结果，最终可使再植牙松动脱落。
炎症性吸收目前尚无有效的方法防治。陈洁等报道采用钙离子导入治疗儿童脱位牙，认为有延缓或阻止牙根吸收的作用，但疗效仍不够理想。
（2）再植前的贮存与处理
1)离体牙的贮存 脱位牙再植成功的要素在于争取时间及妥善处理。由于外伤的不同环境、伤情不同及伤员的医疗常识不同，脱位牙的污染及干燥程度也不同。一般情况下，伤员伤情较轻，在环境条件许可及懂得医疗常识者，常会将离体脱位牙捡回就诊。有的虽不懂医疗常识，但常带着侥幸心理或对自体器官难舍之情捡回保留，这种做法恰恰挽回了再植的时机，使成功的可能性增大。因为，离体的时间越短炎症性吸收的可能性越小，成功率也越高，甚至还有可能使牙髓及牙周韧带存活的可能。因此，争取时间是再植成功的关键。
确保再植成功的另一个因素是离体后的贮存环境，即脱位后最好能立即置入贮存介质，如牛奶、生理盐水、唾液或PH平衡的细胞维护液等，对防止牙根表面干燥，减少PDL细胞死亡，提高再植后的成功率，具有重要的作用。
2)离体牙再植前的处理 上述贮存方法只能作为医疗常识加以宣传，临床医师需要掌握的是在再植前如何处理离体牙。以往再植前多将离体牙置于含抗生素的生理盐水中浸泡备用，近年来，多数研究建议使用氟化钠或1％氟化亚锡（SnF2）、四环素溶液或枸櫞酸溶液，以减少术后牙根吸收。
离体牙表面若有污染不能用器械刮削，应在浸泡后使用软质材料轻轻刮除，再用生理盐水冲洗干净。
3)牙髓的处理 对再植前牙髓的处理，学术界也有不同的主张，主要在于去髓的时机。一般认为，离体牙若根尖未发育，在口外滞留时间不超过2小时，再植后部分牙髓还可能获得再血管化，使牙根继续发育并保留活髓。有学者研究认为，根尖已发育的牙，离体超过30min再植，牙髓便很难存活。因此，若再植牙根尖已发育完成口外滞留超过1h，或根尖发育未完成的牙口外滞留时间超过2h，则应先在口外完成去髓，但不作根管充填。
对根尖已发育的牙，可置入氢氧化钙（CH）作为过渡性用药，7～14天后行根管充填。CH由于其强碱性的特性，能抑制根管内细菌的活性，从而有抑制牙根炎性吸收的可能。但对于根尖未形成者则不提倡马上使用CH。因CH具有抑菌及干扰细胞活性的双重效应，对牙周韧带修复中起重要作用的牙周膜前体细胞、成纤维细胞、成骨细胞及成牙骨质细胞等有一定的影响，故应在7～14天后PDL初步愈合后再使用，以诱导根尖形成。
上述1h及2h的界定并非都是为了保存活髓，而是为了争取时间再植，企图获得牙周膜愈合或根骨粘连愈合的可能，至少可以减少牙根炎症性吸收的程度。保存活髓如失败应在7～14天内去髓，超过此时间不作去髓，坏死的牙髓组织同样有导致牙根炎症性吸收的可能。
对于离体时间长、污染严重、或根尖有少量折断的离体牙，应在术前去髓后即行根管充填。后者可采用银汞合金或玻璃离子作倒充填，但充填体不能高出断面。
对遗留在牙槽窝内的少量断根亦可不取，日后可与牙槽骨融合。如不能融合，甚至出现根尖周炎症，再作根尖扒刮术。
4)牙槽窝及口腔的清理 对口腔卫生较差者应先予以洁治，并用3％过氧化氢清洗，清水漱口，以减少口腔内的细菌，防止再植后的感染。
局麻下用生理盐水冲洗牙槽窝，如有异物或不易冲去的凝血块，可用器械轻轻扒刮，并用生理盐水反复冲洗干净。除了完全游离的碎骨可予以去除外，对牙槽突骨折应予复位。
牙槽窝清理完成后可用器械轻刮骨壁的某一点，使其出血充斥牙槽窝，但不能用强力骚刮，以防止部分残留的PDL损伤，影响再植后的良好愈合。
（3）植入与固定
将离体牙植入牙槽窝并复位，嘱伤员作正中咬合，观察是否有早接触。如有牙龈撕裂，应在植入后作严密缝合。
根据不同的情况选择固定方法，常用的固定方法有以下几种（图）。
1)金属牙弓夹板固定法
2)树脂夹板固定法 可用化学固化或光固化复合树脂制作。
3)金属丝结扎法 用一根长的细金属丝，作环绕脱位牙及两侧需固定邻牙的唇舌侧，将结头拧紧并剪断，压于牙间隙中，再分别用短结扎丝穿过各牙间隙作垂直的紧固扭结，使长钢丝能紧缩在各牙面上，起到良好的固定作用。
4）正畸托槽固定法 利用正畸托槽与金属弓丝对脱位牙进行固定，是近年来国内一些口腔医务工作者开展起来的新技术。其特点是操作方便，不损伤牙龈乳头，且固定效果可靠；缺点是固定头几天患者不适感较明显，且金属托槽影响面容美观。
（4）术后处理
1）根据外伤程度及脱位牙的污染程度，选择抗生素及硝基咪唑类药物，肌注破伤风抗毒素，适当予以镇痛剂及漱口液，嘱患者注意保持口腔卫生。
2）嘱患者在固定期内进半流质，勿用再植牙咬切食物，防止再植牙继发创伤。
3）7～10天后拆除夹板，使再植牙有一定的动度，以减少根骨粘连的发生。
4）根据不同情况处理牙髓，需要作去髓术而又未施行者，可在7～14天内作去髓术，已经去髓者在此期间行根管充填。
5）伴有牙体缺损者可在夹板拆除后的若干时间作相应处理。
过去主张离体牙再植应固定一个月，近年来国外的一些研究认为只需7-14天即可拆除，目的是让患牙尽早恢复功能，以防止根骨粘连。
3、牙折的处理
牙折是口腔颌面部创伤的合并症之一，牙折的治疗，有的可推迟到软组织伤或颌骨骨折愈合后进行。例如，冠折的修复，粉碎性冠根折的拔除等。但有的牙折则需要争取时间尽早治疗，如根折的复位与固定，年轻恒牙冠折露髓的治疗等。
（1）充填体或人造冠修复
┄略
(2) 自体断冠再接术
适用于牙颈部至冠4/5处折断，断端无缺损及隐裂，牙根亦无折裂者。但本方法只能作为暂时性修复，一至数年后可因树脂收缩或残冠崩裂而脱落。其方法步骤如下：
1）去髓术及钉道预备 局麻下拔髓、清洗根管并吸干，用牙胶尖及根充剂充填根管，以桩冠修复同样的方法完成钉道预备。
2）桩钉试合 根据不同牙位选用直径1.2～1.8mm不锈钢丝磨改桩，或选用成品前牙根管钉，根部分稍作磨改，使略呈圆锥形，试合后留置在钉道内暂不粘固。
3）断冠处理 将断冠的髓室扩大成近远中有一定倒凹，唇舌面与桩钉的冠段相适应的形状。注意不能过大，尽量多保留牙本质，以免日后受力容易折裂。
4）冠桩试合 将预备好的牙冠与桩钉试合，观察能否复位，如与根面不密合应注意检查原因，以决定调整桩钉冠段的方向及长度，必要时可用卡环钳将冠段稍折弯，使其能与冠的钉洞相吻合。合适的桩钉在冠就位后唇舌侧均能与根面密合，无阻挡及翘动现象。
5）桩钉粘固 用酒精棉捻清洗钉道，干燥后调磷酸锌水门汀粘固桩钉，应注意使桩完全就位，为使桩钉的冠部不发生偏斜现象，在水门汀未凝固前即将多余的去除，然后将断冠再次试合，以保证准确无误。
6)粘合固定 将断冠的桩洞及断面用磷酸作酸蚀处理，清水冲洗并干燥，涂一薄层粘结剂，选择颜色合适的复合树脂置于桩洞、冠桩及断面上，将断冠完全就位后修去多余部分，光固化型可在唇舌侧各光照60～80sec，化学固化型可用醮有牙托水的小棉球轻压成形。
7)调合 复合树脂固化后用咬合纸试咬并调，嘱患者不用患牙咬切坚硬的食物，以防再接冠折裂。般要3～4个月，死髓牙应将固定时间延长至6个月以上。且要选择较可靠的固定方法，如金属丝结扎后再用复合树脂夹板加固，或用正畸弓丝托槽固定。
（3）断根再接
过去多认为，牙根一旦折断，牙齿出现松动则难以保留，因而大都将断根牙列为拔除对象。现代口腔外科学的发展，揭示了断根可以愈合的机理，为保留根折牙提供了理论依据。经过一些学者临床实验证明：根折牙经过适当的治疗，不但可以获得再接的愈合形式，而且牙髓坏死发生率低于无根折的创伤牙。
Cvek对103例根折牙用氢氧化钙治疗，有95%的根折获得愈合及根尖周硬组织屏障形成。他主张死髓牙应固定6个月。
断根再接的方法
根折的治疗主要是及时的复位及有效的固定，以促使断端愈合。过去多认为根折在根尖段1/3处容易愈合，冠段1/3处较难获得成功，但一些学者经临床研究认为，根折在哪一段并不是影响愈合的主要因素，更重要的是错位程度及复位固定是否及时，而夹板的早期固定不仅对愈合有利，还可减少牙髓坏死的发生率。因此，根折的治疗原则主要是及时有效的夹板固定。
1）牙冠夹板固定法 将根折牙予以复位，采用与脱位牙相同的方法固定，但应比脱位牙固定的时间更长，一
固定后应予以抗生素口服及含漱剂预防感染，并适当补充维生素c及钙剂等，以促进愈合。固定时不做去髓术，但在观察期间如发现牙髓坏死，应立即行根管治疗，以防止炎症性吸收。可封入CH糊剂，4－6个月后复查并更换CH糊剂，只有在确定根折已愈合后才作根管充填，否则根充剂挤向断端会影响愈合。
在固定期内可定期复查，以观察牙髓是否存活，有无窦道形成或牙周溢脓等根尖周感染症状，并摄x线片观察根尖周情况。在取得成功拆除夹板后还应每半年检查一次，共2～3次，以观察再接后牙根的变化。
2） 根管内固定法 发生于冠侧1/3或根中段的根折，经固定治疗后若未能愈合，可考虑去髓或根管治疗后作内固定治疗。其方法是扩大根管作钉道，采用钴铬合金桩，用玻璃离子或聚羧酸水门汀将桩钉固定在根管中。对根尖1/3折断者若治疗失败，可在局麻下去除根尖部分，并作倒充填术。术后因根的长度不足导致松动者，可采用邻牙协助联冠修复。
（4）龈下牙折的处理
断面位于龈下的残根（牙冠已脱落），如不作垂直拉出，无论是制作那一种桩冠，其表面均易刺激牙龈，形成人为的牙周袋，也影响人造冠制作的精密性。且龈下牙根在修复时易出血，影响桩冠粘固的质量。因此，可采用正畸或外科手术的方法予以适当拉出，使断面在龈上或与龈平，有利于提高人造冠的修复质量。分述如下：
1）正畸牵引
完成残根的去髓术，近冠1/2部分制备钉道，选用直径0.6mm的不锈钢丝，弯制成“？”形锚式装置，并粘固在钉道中（图）。
在拉出达到预定水平后拍片，观察根尖脱离牙槽窝的情况，并换用细结扎丝保持两周，检查残根无松动，牙龈及牙周组织正常即可行桩冠修复。
此外，还可用细钢丝作直接牵拉，即用细钢丝挂在锚式装置上，两端在牙间隙的固定装置上扭结，即可产生拉力，每周复诊加力一次，直至残根拉到龈上不再加力，作保持之用。此法对牙根的拉力虽短暂，但易调节，不会造成过度牵拉而损伤牙周膜。
2）外科拉出
a、常规消毒术区，含肾上腺素麻醉剂作唇舌侧骨膜下麻醉。
b、摘除牙髓，根管内置氢氧化钙，氧化锌水门汀暂封。
c、用牙挺将牙根挺出至龈面需要的高度。
d、双侧牙龈作间断缝合，将牙根缩合固定，牙周塞治剂加强固定 。
e、1周后去除塞治剂并拆线。
f、3个月后行根管充填，并视情况作桩冠或桩核冠修复。
采用外科手术的方法处理断面在龈下的牙根，简便易行、手术时间短、患者容易接受。虽然手术拉出会造成牙周膜损伤，但由于没有造成牙周膜表面脱水，因而不会产生牙根吸收、根骨粘连等并发症，治疗效果可靠。观察3个月后患牙没有牙周及根尖周病变即可行冠修复。
注：本文摘自《实用牙髓病诊疗学》第17章并作一定的修改
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