老牛侃治牙——之十二
十二、合创伤性牙折的治疗
合（加牙的，下同）创伤性牙折是指由合力创伤为主的多因素导致的牙折，好发于30岁以上的成年人，但以40～60岁年龄组发病率最高，性别与发病率无显著差别。牙位以磨牙居多，前磨牙次之、前牙较少。
合创伤性牙折可发生在死髓牙，也可发生在活髓牙。折断的形式有冠折、根折及冠根联合折。由于牙体损伤程度及就诊时间不同，临床表现亦较复杂。
合创伤性牙折，是继龋及牙周病之后，导致患者缺牙的第三大因素。随着口腔医学的发展及认识的深化，对此类牙的防治水平也在不断的提高。通过口腔医师的努力，可以将此类牙折的发生率降低到最小限度；一旦发生牙折，予以及时有效的治疗和修复，许多患牙也能得以保存，功能得到恢复，牙列的完整性得到维护。
（一）合创伤性牙折的病因
合创伤性牙折是由多种因素所致，根据一些学者的研究，其主要发病因素综述如下：
1、合力的创伤作用
合创伤性牙折多发生在后牙，尤其是合力较大的中年人。国内外资料对合创伤性冠折和根折的原因分析，几乎都认为与合创伤有关。
徐君伍等（1980）报告110例后牙纵折，第一磨牙有73例，占63.48％，其次是第二磨牙，少数在前磨牙（上前磨牙居多），而较少咀嚼食物的第三磨牙仅一例。
合力大的中年男性及喜欢咬硬食物的人，冠折的发生率比其他人群明显增多；第一磨牙是牙列中合力最大的牙，咀嚼食物时咬合频率最高，受力也最大，其发病率高，正说明了合力是合创伤性牙折的主要原因。实际上合力作用也是一种持续性的创伤，只是其力量较缓和而已。
Hiatt认为，理想的尖窝关系更易使合力集中在牙尖上，压力集中在牙窝中。因此，尖窝越吻合，造成牙折的可能性也越大。
鉴于冠折或根折也可发生在合力不大的牙位，因而，是否可以从咬合习惯及偶然的咬合动作造成的创伤来解释其原因。总而言之，合力是合创伤性牙折的主要原因，没有合力参于，即使有其它因素存在，也是不会发生牙折的。
2、牙齿解剖形态构成的潜在因素
创伤性牙折多发生在合面磨损严重的牙，但也可发生在磨损很轻甚至没有磨损的牙。从这一点来看，深窝沟是导致牙折的潜在因素。
后牙的沟隙是发育钙化的结合部，有的沟隙深达1～2mm，其走向又与牙本质小管的排列一致；另一方面，窝沟又是龋病的好发部位，其造成的缺损更成为抗力的薄弱区，当对颌牙功能尖与之产生接触时，颊舌两尖产生的分力，尤其是牙尖斜度大的后牙，最容易造成纵折或纵斜折。
后牙非功能尖折断发生率比功能尖高，这可能同牙齿外形解剖有关。在后牙轴面解剖形态上，非功能尖从颈部到合面呈外展倾斜的陡峭状，功能尖则呈内收的坡状。在上前磨牙及上下磨牙较明显，合面严重磨损并牙周组织退缩者显得尤为突出。另一方面，颊侧颈部显露不但丧失了牙周组织的缓冲力，而且此类牙多伴有楔形缺损，更使颈部形成薄弱环节。如果再合并牙髓病变，治疗时开髓道又削弱了牙体的抗力作用，使患牙更易发生纵斜折。
Thomas等（1985）统计了牙髓病治疗后的180个牙尖折断的病例，非功能尖折断占73％，因而强调调磨降低非功能尖的重要性。
前牙对刃合和浅复合亦可导致冠纵折，其成因可能为切缘磨损形成抗力的薄弱点，在咬切硬物时受力不均导致折裂。
3、窝洞及修复体对牙折的影响
从国内外报告的合创伤性牙折病例及临床所见，大多数冠折都发生在有修复体的后牙，尤其是经过牙髓病治疗的无髓牙，不仅失水变脆，且缺损多较严重，这显然是导致牙折的基本条件之一。此外，患牙窝洞的形态、位置及修复体的性质等，也是构成牙折的重要原因。例如，深而大的窝洞，洞壁牙本质本身就薄弱，如采用硬度高的银汞合金充填体，在合力作用下使洞壁产生较大的应力，也易造成牙折；另一方面，银汞合金的热膨胀系数虽然较小，但如调制不当，硬固后产生的体积膨胀，是否会导致牙折仍值得怀疑。
Gameron不同意用银汞合金的膨胀性来解释牙裂的形成，而认为裂与窝洞的深度有直接的关系。一些学者通过离体牙实验及临床观察也认为：修复体的性质与抗折能力无关，窝洞的颊舌径宽度与牙折的发生率有关，因而提出窝洞宽度若超过间距的1/2时，需行金属全冠修复，以保护余留的残冠。
笔者认为：不能单纯用窝洞宽度来解释牙折的成因，还应从窝洞的部位、底部的线角、余留牙冠近颈部的厚度及临床冠长短等全面分析。例如，Ⅱ类洞比Ⅰ类洞容易发生牙折，这是由于Ⅱ类洞的一侧牙冠已被洞口分成两半，形成抗力的薄弱区；且由于Ⅱ类洞的患牙缺损多已深达牙颈部，剩余的洞壁牙质较薄弱，因而容易导致牙折。此外，底宽口小的窝洞，形成牙冠近颈部薄弱区，如再修成明显的线角则更易导致牙折。牙颈部严重龋坏，治疗修复（尤其是全冠修复）后易发生横折。
4、牙周病对根折的影响
牙齿患牙周病都有一定的松动，来自对颌牙的合力可通过松动的缓冲，因而不容易发生冠折。但在另一方面，由于牙槽脊退缩造成牙根力的支点发生改变，尤其是仅有轻中度牙周萎缩的牙齿，在侧方合力作用下，牙根产生的扭力比正常牙更大。因此，根折的发生率高于正常牙。当然，临床上诊断的根折合并牙髓牙周联合病变，有一部分可能源于根折后牙髓病继发牙周病。但此类联合病变一般仅有单一的患牙，邻牙则无牙周病；而原发于牙周病者一般都有两颗以上的一组牙，有不同程度的牙周病变，单独发病者较少。
5、其他因素
Bender认为，根管治疗时管腔扩大导致根管壁薄弱，加上根充时插入牙胶尖用力过大也可导致根裂。他断定：80%以上与此有关。但在国内一些学者报告的根裂病例中，绝大多数是尚未经过治疗的牙。因此，对经过根管治疗史的根裂牙，究竟是治疗前就发生根裂或是继发于根管治疗后尚难定论。因为，早期根裂在X线片上是很难发现的
桩冠修复导致根折的原因是桩的类型、形态、粗细等对根折的影响，总之，导致根折的原因是多方面的，不能一概而论。
（二）合创伤性牙折的临床表现
合创伤性牙折包括牙隐裂、牙冠折裂、牙根折裂及冠根联合折裂等。根据牙体损伤的不同程度及折裂后的感染程度不同，可出现不同的症状，分述如下：
1、牙隐裂
┅┅略。
2、牙冠折裂创伤性牙冠折裂有横折、纵折、斜折等多种形式：
┅┅略。
3、牙根折（裂）
合创伤性根折是指发生于后牙某一牙根上的折裂现象，多数为垂直根折，少数为水平折或斜形根折。垂直根折大多数为一侧根尖折断，甚至出现游离现象；少数仅为根尖段的细小裂隙，裂缝大都呈颊舌走向。牙位以第一磨牙据多，第二磨牙次之，牙根又以近中根占绝大多数，远中根较少，这可能同解剖形态有关。
根折早期仅有不明原因的咬合无力或咬合痛，继之出现急慢性牙髓炎的症状。有的因早期症状不明显，至就诊时已发展为严重的牙髓牙周联合病变，如反复出现牙周脓肿、窦道口溢脓等症状。检查多数患牙有不同程度的松动、叩痛；陈旧性根折检查可及某一侧深牙周袋，牙龈红肿或根尖处有脓性针眼状窦道口，部分病例有各种修复体。由于本病多发于40～60岁的中年人，故多数患牙有不同程度的合面磨损。
临床上对于有急慢性牙髓炎症状的患牙，如未能找到感染途径者，应摄X线片检查，以确定是否有根折。
根折的X线片可出现各种不同的表现（图）：①有根管下段变宽影，但无明显的根尖周稀疏影；②根尖折断片已明显错位，伴有明显的根尖周稀疏影；③未见折断线或根管变宽影，但可见环绕牙根形态模糊的稀疏影；④因多根重叠或根充剂影重叠看不到折裂影，但可见根尖周同③的影像。
合创伤性根折症状表现复杂，临床上诊断较困难，绝大多数需要摄X线片协助诊断。应当指出的是，根折早期x线片仅有根尖增宽的裂纹，根尖周组织无明显的稀疏影，尤其是上磨牙，颊、舌向图像重叠不易观察，有的根折仍难以确定，需根据临床症状及其他检查结果进行综合分析，才能作出正确诊断。
去髓术或根管治疗期间，根管内有不易吸尽的新鲜血性渗出液，且能排除扩根时侧穿，患牙有1～2o松动，此种情况即使X线片未发现根折，也应高度怀疑根折的可能。
（三）合创伤性牙折的治疗
合创伤性牙折大都发生在后牙，由于初期无症状或症状不明显，至就诊时多数情况均较复杂，治疗上有较大的难度。过去对此类患牙的处理，基本上都是以拔除作为消除症状的主要方法。近些年来，越来越多的临床研究证明，只要治疗方法得当，相当部分患牙是可以治愈或基本治愈的。这对于保留天然牙，从而维护牙列健康，具有重要的意义。
1、隐裂牙的治疗
发生在非窝沟上的唇颊面釉质隐裂，一般不会向牙本质发展，也不会导致牙折，故一般不需治疗。
发生于两牙尖之间的沟隙隐裂，是导致合创伤性牙折的基础，在未出现牙髓及根尖周炎症之前予以适当的治疗，可阻断病变的进展，避免牙折的发生。牙隐裂根据症状不同，有不同的治疗方法，分述如下：
（1）带钉银汞合金充填防折
对尚未出现牙髓症状的患牙，可在横跨裂纹的两牙尖之间，磨成一定深度带倒凹的人工窝洞，近远中各一个，窝洞颊舌侧呈45o外展，使充填体能成为防止折裂的锁扣作用；并用直径1.0 mm的不锈钢丝磨成锯齿形，或将两末端弯曲，埋在充填体中以增强抗力作用，备洞后行带钉银汞合金充填。
在人工窝洞制备前还应对患牙及对颌牙作适当调磨，对患牙非功能尖应降低牙尖斜度；对对颌牙功能尖则减少颊舌径，以减轻侧向合力对患牙的破坏作用，从而防止发生牙折的可能。
（2）全冠修复
金属全冠修复适用于磨牙隐裂，以铸造全冠效果最好，对美观要求较高的亦可采用烤瓷冠修复。
在作冠修复前应先作冠内固定装置，否则，部分病例日后在合力的作用下，由于各牙根受力不均，仍有造成纵折的可能。可根据牙髓情况设计内固定装置，活髓牙可采用合面充填式锁扣、“┏┓”形钉固定；死髓牙采用隧道式内固定。
对已出现牙髓炎或根尖周炎症状的患牙，在作去髓或根管治疗时，首诊即应将合面调磨降低，以解除合接触，防止在治疗过程中出现牙折的可能；并同时进行牙体预备，取印模，待治疗完成后即可试冠粘固。
2、后牙斜折的治疗
后牙斜折的折断面大都延至龈下，在完成牙髓病的治疗后，可辅以单侧牙冠加长术，使断面能暴露在龈上，以利牙体的修复。
后牙斜折牙体的修复，可根据不同情况及患者的意愿，酌情采用髓室或根管钉固位，银汞合金充填，嵌体或全冠修复等。
3、后牙纵折的治疗
后牙纵折的治疗是牙折中难度最大的手术，不但需要对根管进行完善的治疗，而且还要使折断的两半予以良好的复位和固定，并在此基础上制作全冠修复。
（1）纵折牙治疗的适应征
后牙纵折的情况复杂多变，并非所有的纵折牙治疗都能取得良好的效果，事实上能够适合治疗的只有一部分。例如，折裂线在根分歧处，牙根及根管没有严重损伤，能够作完善的根管治疗者效果最好；折裂线虽已达到部分根面，但根管大部分完整，治疗亦可取得良效；折裂线已损及大部分牙根及根管，即纵斜折者疗效较差。因为，此类病例折断的两半虽也能复位，但根管治疗较困难，勉强的治疗难以取得良效。上颌磨牙近远中向纵折者，折裂线在髓底的情况较难判断，X线片也不易判断，临床上只能凭经验及实验性治疗。两折裂瓣的松动度相当，说明折裂线居中，是保留的最佳选择。若一瓣稳固，另一瓣松动明显，则为纵斜折。
此外，病程长短、牙周组织感染破坏程度等，也是影响治疗效果的主要因素。病程短，牙周组织无明显感染及破坏者预后较好；反之，预后较差。尤其是折裂时间已达数月之久方就诊，折断的牙体移位，折断线内可能有肉芽组织长入，牙周组织也已破坏严重；有的甚至合并有严重的根尖周炎及根尖吸收，上述情况则无法保存治疗。
（2）后牙纵折治疗方法
后牙纵折的保存治疗包括复位固定、根管治疗、内固定及全冠修复等步骤。
过去对后牙纵折大多主张先结扎固定，根管治疗后再制作套冠。由于后牙纵折就诊时的情况不同，因此，各步骤可作适当调整。例如，活髓牙纵折，可以一次疗程完成去髓术，并同时进行内固定，这样可以减轻折裂缝的感染程度。对死髓牙纵折需作根管治疗，磨牙根管多较复杂，需要两次以上疗程。因此，可以先作简单的复位及外固定，完成根管治疗后再行内固定并取印模。
后牙纵折治疗的各步骤操作方法如下：
1）外固定 用直径0.3～0.5mm的结扎丝，穿过牙间隙后作环绕近颈部的结扎固定。固定的主要目的在于更好的作去髓术或根管治疗，防止扩大针误入裂隙，并有利于牙体预备。外固定前应使用3％过氧化氢及盐水反复冲洗裂隙，对陈旧性纵折，还应注意清除裂隙中的食物残渣等异物。
2）去髓术或根管治疗 活髓牙可在局麻下行去髓术，死髓牙常规清理根管并冲洗、消毒。由于裂隙的存在影响封药消毒，而后牙根管又较复杂，一次疗程完成根管充填易引起急性炎症反应。可采用开放的逐步清腐消毒法，即首次清理根管至近根尖的2～3mm处，冲洗并吸干液体后用CP棉捻蘸碘仿粉置入根管，利用碘仿的杀菌消毒作用，以减少根管中的细菌数量及毒性，隔日复诊进一步清理及扩大根管，再视情况用药物消毒后立即作根管充填。
由于纵折牙复位治疗需要争取时间，根管如不很复杂，亦可考虑一次疗程完成根管预备及充填。但术后应予以抗菌药物，并辅以皮质激素（地塞米松）预防根尖周炎症反应。
3）内固定 内固定有多种方法，如合面充填式锁扣、“┏┓”形钉固定等。上述方法因不能使折裂缝完全封闭，因而疗效不够确切。笔者使用玻璃离子水门汀及钢丝作隧道式内固定，效果较可靠。玻璃离子水门汀与组织亲和性好，未凝固前有较好的流动性等特点，用其作内固定可同时封闭折裂缝。由于固定的力居于合面与根尖接近中点的髓室中，能抵抗合力作用于分叉根产生的分力，从而能较好的防止二次折裂，提高固定修复后的效果。
隧道式内固定的方法如下：
a、用细长锥形高速金刚砂石针钻磨隧道，从舌腭侧近龈缘处牙齿中点相当于髓室底上方钻磨，至与髓室相通后，再从颊侧相同位置钻磨，直至两个方向的隧道在髓室相通。两开口处磨成外展形，以备充填体扣锁作用（图）。注意隧道直径不能过大，以防牙体组织损伤过多，日后易发生冠横折。
b、剪一截直径1.2mm的不锈钢丝，表面磨粗慥，在备好的隧道试合，钢丝可比隧道略长些，以利器械夹取。
c、用3℅过氧化氢与生理盐水交替冲洗裂隙2～3次，隔湿并吹干。
d、调玻璃离子水门汀，用探针送入窝洞，并反复向内加压，使水门汀充满缝隙并从隧道口溢出。
e、将钢丝插入隧道，并用成形片夹夹在两开口处，迅速将紧固螺帽锁紧，利用成形片夹的卡抱力使折裂牙的两半完全复位，多余的水门汀可从合面开髓道溢出。亦可用牙钳夹。
f、待玻璃离子水门汀完全凝固后取下成形片夹，磨去多余的钢丝，修整多余的水门汀，内固定即告完成。
如采用探针难以将水门汀压到溢出的程度，亦可在开髓洞口上多堆放些，用带手套的中指将水门汀向下挤压，使其向两侧的隧道口溢出，这样方能保证裂隙及隧道充满水门汀，以保证固定效果。
值得一提的是水门汀要调的稀一些，使凝固时间延长，以便有足够的时间操作。日本松风株式会社产及国产树脂增强型的玻璃离子水门汀凝固较慢，有足够的操作时间，使用较方便。
4)牙体预备 内固定后将合面磨除0.5mm，对陡尖亦可多磨除些，以防在治疗过程中合接触影响固定效果。各轴面按制作各种冠套的要求预备，并取印模，灌注石膏模型。
5）试冠及粘固 将制作的套冠试戴。因复位固定后的患牙部分牙周膜创伤未愈，或根充后有根尖周炎症反应，患牙可有一定程度的叩痛。这种情况应继续观察，必要时予以药物治疗，待炎症完全消退后再行试冠。否则，部分患者在冠修复后可出现咬合痛，因而怀疑治疗效果。试冠时应严格消除面早接触点，以防止创伤。
试戴合适后即予粘固，待粘固剂凝固后挑去多余部分；再次用咬合纸检查，以彻底消除早接触。
（3）纵折牙治疗后的组织改变
纵折牙治疗后可产生以下几种组织改变：
┅┅略
4、后牙根折的治疗
后牙根折多发生于合创伤或有牙周病的患牙，就诊时大都有明显的松动，牙周组织吸收破坏严重，因此，能保存治疗的病例较少。
对多根的磨牙，如牙周情况尚好，可考虑作截根术（上磨牙）或半切术（下磨牙），并可结合作牙周翻瓣术，以彻底清除牙石及肉芽组织，余留的牙根再作去髓术或根管治疗。待拔牙创愈合后余留残冠与邻牙作类似固定桥修复；截根术的患牙，如仍有松动，或咀嚼功能较差，亦可采用与邻牙联冠修复，使咀嚼功能完全恢复。
注：本文摘自《实用牙髓病诊疗学》第17章并作一定修改。
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