颌结

牙髓病的各种治疗方法，虽然并不十分复杂，但由于某些因素的影响或由于工作上的粗疏，有的治疗不但达不到预期的效果，甚至还会出现一些意想不到的并发症。这些并发症有的是可以预防和避免的；有的一旦出现，如采用适当的方法进行处理，也能使患者减轻或避免不必要的痛苦和损失。因此，要求术者除了具备丰富的解剖生理知识和良好的诊疗技术外，还必须要有很强的安全防范意识，对治疗中可能出现的问题要有充分的认识，严加防范，才能保证诊疗工作顺利的进行。

（一）局麻并发症及防治

口腔局麻绝大多数是安全的，但个别病例也会发生某些并发症。为确保局麻的安全性，应充分认识和重视，以防患于未然；一旦发生，如能采用正确的处理措施，也可减轻患者的痛苦。口腔局麻常见的并发症有下列几种：

1、晕厥

本症是由于某种原因刺激引发机体交感神经过度兴奋，从而反射性兴奋迷走神经，并由此产生的一组综合征，亦称血管抑制性晕厥。患者于注射时或注射后有“难受感”，随之出现头昏、恶心、口唇发白、全身出汗、四肢冰凉等症状；少数患者还可出现呼吸困难、意识模糊或短暂的意识丧失。检查绝大部分病例呈缓脉，心音强、正常或稍弱，血压正常或稍下降。上述症状一般在1～2分钟内可自行恢复，少数患者可持续数分钟至数十分钟不等。

（1）晕厥的发病机理

过去认为，局麻并发晕厥与恐惧心理、空腹、体质虚弱、疼痛刺激等有关。但根据我们临床观察，发现同麻药中肾上腺素含量过高关系更大。使用1/4万的普鲁卡因肾上腺素同使用1/12万的普鲁卡因肾上腺素—－利多卡因混合液局麻相比，前者晕厥发生率比后者高出十余倍。而注射部位则以下齿槽神经注射发生率最高，上齿槽神经注射次之，浸润麻醉最低。女性31～40岁年龄组显著高于男性及其他年龄组。

据我们观察，一般的晕厥（观察抽血致晕厥6例）大多表现为缓脉，脉博较弱或正常，而麻药中肾上腺素浓度高所致（观察41例）晕厥则脉搏缓而强，此点易与过敏性休克鉴别。

（2）晕厥的防治

晕厥虽然对患者没有大的危险性，但对患者的心理及诊疗工作仍可造成影响，故应积极防治。近十多年来，我们使用利多卡因2mm加普鲁卡因肾上腺素0.5—1mm，肾上腺素含量调成1：120，000—1：200，000，使晕厥发生率从3.9%降至接近零。除了降低麻药中肾上腺素的浓度外，推药前应注意回抽，观察有无回血，推药的速度不应过快，在推至一定剂量可再次回抽，以防止针头误入血管。患者如空腹就诊，应嘱其先进食或喝饮料后再行注射；精神紧张者要做好术前的思想工作，在检查及注射时动作应轻柔，以减少人为的刺激，必要时可先予以镇静剂治疗。

一旦出现晕厥反应症状，应将患者座椅放平，解开衣领保持呼吸道通畅，轻者给温热开水喝即可逐渐恢复，重者按压或针刺人中。若为低血糖所致可予50%葡萄糖静注，或予以糖水口服。缓脉持续时间较长者可皮下注射阿托品0.5mg，禁止使用儿茶酚胺类（肾上腺素、麻黄素等）药物。过去对神志不清者主张用氨水闻，现已较少使用。

笔者之所以推出利普合剂，主要是含量调配准确，麻醉效果好，方便价廉，对心血管患者使用安全，且少量肾上腺素可抵消利多卡因对心脏传导系统的付作用，也有抗过敏作用。为使注射麻药更安全，老年人及心血管病患者可将浓度调至2：0.5，即成为肾上腺素含量只有二十万之一的麻醉剂，国外文献认为十万至三十万之一肾上腺素均有增强麻效及止血作用，因此，在2：0.5-1之间的比例都在安全有效范围。

2、血肿

常见于上颌结节注射，为注射针头刺破小血管所致，在上颌结节注射区的外上方分布有丰富的翼静脉丛，注射时如进针未靠近骨面或过于上后方，就容易刺破小静脉而发生血肿；针尖弯曲呈钩状，或注射时动作粗鲁也会损伤小静脉造成血肿。

血肿一般发生在推药时，可见相应颌面部有明显的肿胀，发展速度较快。此时应停止注射并拔出针头，术者可用手掌按压肿胀处数分钟，再用冰水冷敷以减少出血量。

血肿一般在1～2天后即可逐渐消退，此后在面颊部会出现皮下紫红色瘀斑，可用热敷促进吸收，一般情况下不需要药物治疗。但应向患者解释清楚，使患者打消不必要的疑虑。

3、注射部位感染

局麻2天后如注射部位仍出现疼痛、红肿及压痛等应视为感染。

注射部位感染多由于消毒不严或麻药中混进杂质，注射器未达到消毒效果等原因，亦可见于糖尿病患者。因此，在局麻前应注意询问病史，有糖尿病史或可疑糖尿病者应先作尿糖检查，一旦发生感染应作血常规检查，并酌情使用抗生素。

在行局麻前应严格消毒注射部位，使用的一次性注射器必须是由正规厂家生产的合格产品，抽取麻药时应防止安瓿碎末或其它异物混入，注射前避免针头接触未经消毒的部位或其它物品。在作传导麻醉时应将唇颊、舌等牵拉开或压住，以防止其触及针头将细菌带进注射部位。

4、过敏反应

临床上虽较少见，但仍应予以高度重视。对局麻药的皮肤过敏试验，由于容易出现假阳性或假阴性，因而注射前是否做试验，各种教科书及各医疗单位都没有统一的意见，只能根据具体情况而定。但在临床上应注意询问患者是否有过敏体质及过敏史。

局麻过敏反应有迟缓型和速发型两种。迟缓型反应于注射后数小时至数日后出现，其症状有血管神经性水肿、荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜等。

速发型过敏反应患者可出现喉头阻塞感,继之出现呼吸困难、神志淡漠或神志不清、肌肉抽搐、四肢冰凉；检查心率快、心音弱、血压下降甚至测不到。

对速发型过敏症状一旦出现，应分秒必争的抗过敏、抗休克治疗，并请内科医师协同抢救。首先应建立静脉通道，注入地塞米松10mg、苯海拉明50mg，10%葡萄糖酸钙10ml加50%葡萄糖40ml缓慢静脉推注；呼吸困难者予以吸氧，并注射尼可刹米、山梗菜碱等；血压低可加入阿拉明10mg、多巴胺20mg滴注。

5、神经损伤

多见于下齿槽神经麻醉，因注射针头刺伤神经或麻药中混入酒精等药。

下齿槽神经损伤的症状为：麻药退后仍出现口唇麻木、感觉异常等症。一般可在数天后自行恢复，但个别损伤严重者恢复较慢甚至不能恢复。

上述症状观察数日仍不能恢复者可给予神经营养药治疗，如维生素B₁、B₁₂等，也可用红外线等物理疗法。