老牛侃治牙——之十四

十四、治疗术中的并发症

去髓术及根管治疗术如操作不慎或其它因素的影响，可发生某些意外的并发症，应充分认识并加以防范。

在操作中要严格按照规程及方法要领，精细完成每一步骤，使各种并发症减少到最低限度。一旦发生意外的并发症应妥善处理，尽可能减少患者的痛苦及精神负担。

（一）、根管器械误咽或误吸

手持扩大针或根管锉有时因操作不慎或其它原因可滑脱，并会被患者误咽入消化道或误吸入呼吸道。误咽或误吸是重大的医疗差错，如处置不当还可酿成医疗事故，应予高度重视。

1、误咽误吸的原因

（1） 操作方法欠妥  使用手持根管器械进行根管清理或扩大时，应始终坚持手不离针的原则。操作中如确需观察针的位置或带针拍片，应使针确实进入根管，并有一定的深度及楔力才能放手；操作时手法应轻柔，任何轻率粗鲁的动作都有可能使手持器械滑脱，或从根管中弹向口咽部，从而造成误咽或误吸。

（2）对手持根管器械滑脱缺乏警惕性  操作时注意力不够集中，对可能发生的情况缺乏警惕性，都有可能使扩大针滑脱。常见于以下情况：①患者在受到疼痛刺激时突然挣扎；②术者手指在患者口腔中操作，因刺激使患者突然出现恶心、呛咳后继之突然吸气；③儿童患者因拒绝治疗而哭闹；④针柄被唾液沾染打滑；⑤带手套操作手指灵敏度降低。

（3）操作时间过长  后牙因根管数目多而复杂，其位置又不利于操作，在清理或扩大根管时往往需张大口，如时间较长则容易出现吞咽反射，此时如手持根管器械滑脱掉入口腔易被误咽或误吸。尤其是下齿槽神经麻醉有的可扩散到舌神经，患者一侧口底粘膜（包括舌根部）麻木，可毫无知觉的将扩大针误咽或误吸。

（4）患者头位过分后仰  头位后仰可使口腔与咽喉形成上下垂直通道，一旦手持根管器械滑脱即可直接掉入咽喉，尤其是咽部较宽大者，故应提高警觉。

2、误咽误吸的处理

扩大针误咽可滞留在咽喉部的梨状窝，或通过食管吞进胃内；误吸则可滞留在Ⅱ～Ⅲ级支气管。在误咽误吸后患者一般无异常感觉。

对治疗中一旦出现扩大针滑脱且未能找到，应立即送患者到放射科透视，以证实手持根管器械是否进入消化道或呼吸道，在确定位置后摄片，并请相关科室会诊。对滞留于梨状窝或支气管者应请五官科夹取，如确定在支气管，在五官科设备及技术都不具备的医疗单位，应及时转往条件具备的大医院。

滞留在胃部可在纤维胃镜下夹取，对进入十二指肠以下消化道者可采取措施促使其随粪便排出。嘱患者进食多纤维食物，如笋干、韭菜、芹菜等；忌用泻药及促使胃肠蠕动的药物，勿挤压腹部及避免剧烈活动。

手持根管器械在消化道停留一般在24小时左右，但有的如刺入胃肠粘膜则延长排出时间，应留观卧床休息，每日透视一次，以观察扩大针的动向，在确定扩大针移入结肠后，应将患者大便置器皿中冲洗，直至看到排出的扩大针为止。如滞留在消化道某一部位，可试服中药矿物铜加上述多纤维食物。即使针头刺入消化道壁，一般在数天后针眼溃疡即可脱离。因此，除非有消化道穿孔症状和体征，切勿轻易采用手术取针，以避免给患者造成不应有的痛苦。如刺入胃壁或结肠壁较深不易脱落者亦可试用消化道内窥镜取出。

3、误咽误吸的预防

（1）后牙在卧位治疗时应尽量将头部偏向一侧，避免患牙与咽部成垂直线，以防止根管器械脱落直接掉在咽部，必要时应采取坐位治疗。

（2）清理及扩大根管时应集中精力，随时准备应付可能出现的情况，坚持“手不离针”的原则，同时应采取各种措施防止扩大针滑脱。如针柄沾染唾液打滑应先擦干再操作，亦可将较滑的塑胶针柄用砂片磨几道纵形浅沟，可减少光滑度。初学者最好使用安全链或用线栓于针柄上，一旦滑脱就不会被误咽误吸。

（3）应尽量避免单诊次同时完成多个牙的治疗，以防止术者手指疲劳灵敏度下降。戴手套可使手指灵敏度降低，在后牙行手持器械操作时应慎用。

(4)大多数儿童对牙科治疗有恐惧感及抵制行为，在牙髓病治疗前应做好思想工作，争取其配合治疗，对哭闹者不可强行使用扩大针操作，以防止意外。

（5）手持根管器械滑脱如掉在口腔前部，应立即令其吐出或取出。一旦掉在口腔后部，应迅速将患者头部前推使其低垂，术者操作的手指不要急于离开患者口腔，可轻压患者舌根部令其吐出。切勿用镊子夹取，否则更易被咽下。

(二)根管器械折断

根管器械操作时折断在根管中，是去髓术及根管治疗中最常见的并发症之一。断针在牙医生涯中难以避免，关键是要处理得当。

扩大针反复使用可变脆易折，在细小弯曲的根管中强行扩大可使末端陀螺疲劳、形变、断裂乃至折断。拔髓针、根管锉、机用根管扩大针及机用镍钛根管锉，如久用导致金属疲劳，或因使用不当亦可折断。

根管器械折断多在距尖端2～5mm处，且断端多滞留在根管深处造成阻塞，取出较为困难，严重影响去髓术及根管治疗。尽管这样，但仍不应放弃治疗，可采取各种方法解决后续治疗问题。

器械折断在根管深处，应常规摄Ｘ线片观察断针的位置，以决定治疗方案。

1、断针取出方法

器械折断在根管中的取出，国内外学者曾研究采用多种方法取出，包括设计各种器械，使用化学药物或电解法等。这些新技术对断针取出有一定的作用，但由于各种原因难以广泛推广，目前公认较好的方法是超声波取出法，可使部分断针成功取出。

超声波取出断针的方法是：①先取小号扩大针用手法在断针一侧打开一通道，深达折断器械长度的一半以上。②在超声波手机装上15^＃～25^＃超声锉并将输出功率开到最大位置。③超声锉末端与断针接触，并在通道中作上下移动，操作时应保持足够的冲洗液不断冲洗，使断针脱落后随冲洗液漂出。

对位于根管口的断针，可试用镊子或蚊式止血钳夹取，应采用摇晃及逆时针旋转的方式使断针松脱。如嵌入较紧，亦可试用细圆锥形高速车针适当作环绕式扩大，但应注意不要向断针侧施力，否则将被磨断更难取出。

对超出根尖孔的断针，如为前牙或其它便于手术的后牙，可试用逆行取针法。若未能取出，则应采用唇侧开沟取出。

2、遗留断针的治疗方法

确定断针在根管深处但未超出根尖孔，经采用其它方法未能取出者，可采用打开旁侧通道，继续完成去髓术及根管治疗的其它步骤。

在打开通道时可先用小号扩大针从断端的一侧贯通根管，并作适当的扩大，所用扩大针应选用新的，且应以提插手法为主，结合小幅度旋转，超过断针后再逐号扩大。因断针滞留可使扩大出现困难，在小号扩大针贯通后应尽量向旁侧根管壁施力，以锉除根管壁上的钙化物或牙本质，并尽可能使断针挤向一侧。

对于根管细小弯曲难以扩大者可采用封FC治疗，然后再用塑化液充填。如为活髓未拔出亦可采用封失活剂后作干尸术。

3、断针的预防

在使用扩大针前应检查是否有生锈或陀螺纹形变，如在末端小部分形变可将其截除磨改，用于后牙或乳牙使用，如形变长度过多则应丢弃。

在扩大根管时应根据根管粗细选用不同型号的扩大针，对弯曲细小的根管应逐号扩大，不能越号使用。遇有较大阻力应采用平衡力法，即顺时针转半圈，逆时针转大半圈并向根方施力，且在旋转2～3次即抽出检查，扩大针若有形变应及时更换。

(三)髓室侧穿及底穿

髓室穿孔包括髓室壁侧穿及髓室底洞穿。髓室壁侧穿是指开髓时误伤一侧髓室壁，使髓室与冠外相通。髓室底洞穿是指髓室底穿孔与牙周组织相通，可见于开髓误伤；亦可由严重龋所致。

1、髓室穿孔的原因

髓室壁侧穿多发生在前磨牙及磨牙近远中侧。多由于术者对牙体解剖不熟悉，开髓点选择不当或开髓时钻针偏斜，在钻磨至一定深度未能开通髓腔而又未及时纠正钻的方向。在后牙，尤其是第二、三磨牙，因视野不利于直视，往往在开通髓腔后因找不到根管口，未分析原因即盲目向近远中侧扩展；也可因个别牙解剖特殊，牙颈部缩窄而髓腔壁较薄，此种情况开髓时钻的方向稍偏斜即可产生旁穿。此外，磨牙前倾移位后如合面磨损，在开髓及寻找根管口时很容易产生错觉，将近中壁磨穿；轻微旁穿形成的洞眼又容易误认为根管口，但在扩大针插入后可因渗血较多或疼痛而发现。

髓室底洞穿可见于严重龋蚀使髓底洞穿，也可见于初学者开髓不慎所致。尤其是老年人严重磨损的磨牙，因髓底与髓顶距离较近，开髓时落空感不明显，若估计不准而盲目下钻则可使髓室底穿孔；穿孔后有血液渗出，经验不足者还可误认为根管口，若用扩大针插入沿牙周膜深入，在牙根与骨壁间形成的磨擦感与在根管中相似，尤其是在麻醉状态下患者无痛觉更易发生误扩。

扩大针是否误入旁穿的髓壁或洞穿的髓底，带针摄Ｘ线片即能确定。

2、髓室穿孔的修补

对髓室壁侧穿或髓底洞穿均可采用封闭的办法将其修补，以使去髓术或根管治疗能继续进行（详见之六）。

3、髓室穿孔的预防

人为的髓室穿孔，大都是由于对牙体的解剖不熟悉或工作粗疏所致。因此，术前摄Ｘ线片了解髓腔及根管形态是很重要的，对邻面接触点以下龋的患牙应了解龋洞大小、龋洞与髓腔的关系等情况；对严重磨损的患牙，应熟悉髓顶与合面的距离，以决定开髓的深度。

初学者在后牙开髓时，钻至一定深度应冲洗窝洞，并用气枪吹干；观察窝洞中牙体颜色是否改变，以判断髓腔是否揭开。不能因为没有“落空感”而继续向深层钻磨，这样就容易造成髓底损伤甚至穿孔。

上前磨牙近颈部近远径明显小于颊舌径，开髓时若偏向近远中侧较易导致侧穿。下切牙髓腔体积小，开髓时应选用细车针，若车针较粗开髓至髓腔时“落空感”也不明显。在钻磨至一定深度时若没有落空感可用小号扩大针探查，并注意检查开髓孔的方向是否偏斜？若有偏斜应及时纠正。

对于不能在直视下寻找根管口的后牙，应在吹干窝洞后借助口镜观察髓腔打开情况及根管口分布情况。病变程度不同的牙髓病，根管口的状况也不同，如有的死髓牙根管口可有明显凹陷及颜色改变容易观察到，而活髓牙及部分有腐质等堵塞根管口则难以辨认，只能借助扩大针沿髓室壁慢慢的探查。不能探到预定数目的要分析原因，千万不能盲目的扩大髓室，更不能随意改变钻磨方向，否则将导致髓壁损伤乃至侧穿。

（四）根管台肩形成及侧穿

扩大根管时器械偏离根管，使根管壁损伤形成的阶梯称台肩；发生台肩后未加纠正，器械继续前进并穿通根管壁称侧穿或根管壁旁穿，多发生于弯曲细小的根管采用大号器械强行扩大者。

在根管治疗中，用手持扩大针需根据根管粗细选用合适的号码，扩大根管时逐号加粗，扩大针沿根管形态循序渐进，未达根尖如遇阻力应退出，更换小号的锉锉除根管壁上钙化物，然后继续扩根，一般不会出现根管台肩形成或侧穿。

但如扩大针进入根管深部受阻，在没有查明原因的情况下强行下扩，台肩形成或侧穿的可能性较大。机用根管器械因速度快切削能力强，使用时若未能掌握好方法要领，发生台肩形成或侧穿的可能性更大，尤其是近根尖处根管弯曲者不能使用机扩（镍钛器械例外），否则不但会形成台肩或侧穿，还可能导致器械折断。

一旦出现台肩形成，应换用小号扩大针，并改变进针方向寻找新的通道，然后逐号扩锉以消除台肩。如确实无法改道亦可采用封药的方法试治疗，有些病例亦可取得良效。

死髓牙扩根时，在扩大针未达预定深度患者有痛感，且棉捻伸入探查有血迹，此种情况则可能已发生侧穿，为明确诊断，可带针摄Ｘ线片。一旦确诊侧穿，如能重新贯通根管，可用氢氧化钙暂时充填根管，并适当加压使氢氧化钙能充满穿孔处，观察数日后如无症状再行根管充填；亦可用氧化锌丁香油粘固粉加牙胶尖侧压充填。如穿孔过大且固有根管无法贯通者，则可考虑作根管壁修补术或意向再植术。

注：本文摘自《实用牙髓病诊疗学》第13章并作一定的修改

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主要参考文献

1. 王晓仪主编.现代根管治疗学，第1版，北京：人民卫生出版社，2001

2. 谢欣梅，根管扩大针误吞消化道的临床分析.临床口腔医学杂志，1986，2（1）：1

3. 马茹芬.根管治疗中器械折断的处理及临床分析.现代口腔医学杂志，1991，5（4）：218

5. 史久成，李多玉，王晓仪等.髓腔穿孔.实用口腔医学杂志，1988，（1）：25～27

6. 徐根源.磨牙陈旧性髓室底穿孔疗效观察. 临床口腔医学杂志，1985，1（1）：14 ～16