老牛侃治牙——之十五
十五、再谈诊疗间根尖周炎症反应的防治
去髓术及根管治疗的诊次间或根管充填后，由于某些因素的影响，可出现急性根尖周炎的症状，因其发生在诊疗期间，故又称诊疗间根尖周炎症反应。亦有学者称之为根管治疗期间的急症（EIAE ）或约诊痛。据国内外有关报道，EIAE约占治疗总数的23.3％～50.9％。轻者仅有胀痛不适、浮起感及咬合痛；重者可出现急性化脓性根尖周炎的症状。
诊疗间根尖周炎症反应除了对患者造成痛苦外，也会造成患者对术者医技水平的不信任感。因此，在根管治疗中应高度重视，尽可能避免发生或减轻其反应程度，使去髓术及根管治疗成为无痛的治疗。一旦发生也能采取快速有效的措施，消除或减轻患者的痛苦，重新赢得患者的信任。
一、诊疗间根尖周炎症反应的发病机制
诊疗间根尖周炎症反应根据病因不同，可分为感染性、化学性及创伤性三种，分述如下。
（一）感染性炎症反应
死髓牙根管中的腐质存在大量细菌。除了器械超出直接将含有细菌的腐质带到根尖周组织之外，在清理和扩大根管至近根尖狭窄处，根管器械的推力也会将腐质推出根尖周组织，除了直接从根尖孔外，还可能从侧枝根管挤入。细菌及其毒素在进入根尖周组织后，就会产生急性根尖周炎的病理改变和症状。
临床实践证明：诊疗间感染性炎症反应多发生在治疗无窦道的慢性根尖周炎患牙，有窦道者除多根牙外，单根牙极少发生。因为，窦道可以起到良好的引流作用，即使腐质推出根尖孔，也不会发生急性发作的症状。女性发生率高则可能同疼痛阈值有关，即女性对疼痛反应较男性敏感。此外，是否发生诊疗间感染性炎症反应，还同根管中的腐质成份、细菌种类及数量、根尖周状况及患者的免疫机能等有关。
一次疗程根管治疗炎症反应率明显高于多次疗程，这是因为一次疗程清腐扩根至根尖处，腐质中的细菌未杀灭，若被推出根尖孔即可引发炎症反应；且一次疗程根管已被充填，发生炎症后无缓冲的余地，因而发生率相对较高、症状亦较重。
（二）化学性炎症反应
化学性炎症反应多见于去髓术前采用砷性失活剂杀髓延时复诊， 亚砷酸失活剂是一种剧毒药物，对神经、血管及细胞均有毒性，而且其作用无自限性，即牙髓虽然已坏死，血液循环停止，但仍可通过组织液渗透到根尖周组织，产生化学性根尖周炎。发达国家已淘汰此药，改多聚甲醛失活或麻醉去髓。
化学性炎症反应亦可发生在根管预备后封FC的病例。FC具有半抗原作用，且具有较强的渗透性，渗入根尖周组织，可导致组织细胞的免疫反应，或直接对细胞产生毒性作用，导致化学性根尖周炎，常见于以下情况：①根管预备后封入的FC棉捻过于接近根尖孔或量过多；②去髓术后根管中血液未吸干即放置FC，FC与血液混合后渗入根尖周；③根尖周有较多渗出液进入根管，与FC混合后又渗入根尖周组织。
封FC所发生的化学性根尖周炎，由于也是在根管预备后发生，很难与感染性根尖周炎鉴别，也可能两种情况并存。但前者为非化脓性炎症，一般不会出现严重的自发性疼痛，检查根管中无脓性渗出液，相应的颌面部可有轻度的反应性水肿，但无发红、发热及压痛等症状。后者有不同程度的感染性炎症的症状。
根管治疗中其它药物对组织的刺激性较小，一般不会产生炎症反应，个别操作方法不当可产生刺激性疼痛。但刺激性疼痛与化学性根尖周炎产生的疼痛不同，前者多为药物接触时短暂的疼痛，在药物被组织液中和后疼痛渐消失；后者多在封药后的若干时间里出现轻度自发痛及咬合痛。
使用含有酚类的根管糊剂如超充较多，亦可产生化学性根尖周炎的症状。
（三）创伤性炎症反应
1、器械创伤 根管器械超出根尖孔刺伤根尖周组织，导致组织发生创伤性炎性反应，这种情况亦称之为激惹现象或根管过度扩大。临床实践证明：单纯的机械性创伤一般症状较轻，患者不会主动就诊，而创伤合并感染才会出现较重的症状。例如：活髓摘除时，即使扩大针超出根尖孔刺伤根尖周组织，在麻药消退后，也不会引起明显的自发性疼痛，而根管内有腐质或牙髓炎症较重的患牙，如将带有腐质或炎症残髓的扩大针超出根尖孔，术后则可引起较重的自发性疼痛。
2、拔髓创面反应 去髓术后牙髓断面的炎症反应，也是创伤性炎症反应，但症状多较轻。其表现为：去髓术后的数天内，患牙有咬合不适或轻度咬合痛，检查有轻度的叩诊痛或原有叩诊痛不消失。若为感染牙髓未去净，炎症反应更明显，咬合痛、叩诊痛也比术前明显，甚至有不同程度的自发性疼痛，此种情况多见于急性牙髓炎。
3、超填刺激 根管充填时如根充材料超填过多，可刺激根尖周组织导致炎症反应，常见于根尖孔粗大或根管预备时将根尖狭窄处破坏；亦可见于牙胶尖选择过细，或根管工作长度估计不准确所致。此外，充填时过度垂直加压亦可使牙胶尖超填，尤其是麻醉去髓术一次法，患牙在麻醉状态下，扩大针及牙胶尖超出根尖孔，在麻醉消退后可出现浮起感及咬合痛。但因根管在无菌状态下充填，即使牙胶尖超充较多，一般也只出现轻度的胀痛；如超充不多，有的甚至不出现任何症状。
4、早接触 根管充填后，如充填体过高产生早接触，亦可导致创伤性牙周膜炎症反应，但仅有轻度浮起感及咬合痛，而无自发性疼痛及松动等症状。
二、诊疗间根尖周炎症反应的诊断
诊疗间炎症反应根据症状及检查结果可分为轻、中、重三个等级。
轻度 无自发性疼痛或仅有轻微疼痛，有轻度咬合痛或咬合不适，检查患牙有叩诊痛，但无明显松动。
中度 有明显的自发性疼痛，但患者可以忍受，一般不需服止痛药；有明显的浮起感及咬合痛；叩诊痛亦较明显；松动度在Ⅰ°以内；根尖处有压痛，但颌面部无肿胀，亦不需急诊。
重度 有较剧烈的自发性疼痛，需服用镇痛剂止痛，且影响日常生活，甚至需要急诊。检查患牙有Ⅰ°~ Ⅱ°松动及显著的叩诊痛，后期多有牙槽脓肿的症状及体征。
诊断轻度诊疗间炎症反应需根据患牙初诊时的状态而定。如初诊为牙髓炎，有轻度的叩诊痛是正常的，因为各型牙髓炎在治疗前就可能有不同程度的叩痛，去髓后牙髓断面的愈合需要一定的时间，叩诊痛在数天内难以完全消失。因此，在去髓术1周内有咬合不适及轻度叩诊痛不能诊断为感染性根尖周炎。但如出现持续的自发性疼痛，明显的浮起感及咬合痛，检查有明显的叩诊痛及松动，则诊断为感染性根尖周炎。而术前无症状的各型慢性根尖周炎，治疗后虽无明显自发痛，但只要有明显的咬合痛、叩诊痛即可诊断为根尖周炎症反应。
感染性炎症反应在取出根管内的棉捻或牙胶尖后，可见有脓血性渗出液，血常规检查白细胞总数升高，中性粒细胞比例增大。严重者还可有畏冷、发热等全身中毒症状。化学性炎症反应虽有明显的叩痛，但取出棉捻后根管内没有脓血性渗出液，有的可见稀薄的组织液渗出。
FC所致的化学性炎症反应，严重者相应颌面部有类似蜂窝织炎的肿胀，但无化脓性感染的其它表现，且一旦去除封药肿胀很快消失。砷性失活剂所致化学性根尖周炎，患牙有浮起感及咬合痛，检查有不同程度的叩诊痛及松动度，但根管内无明显的炎性渗出液，治疗后症状消失较慢。
由银汞合金充填过高所致的创伤性炎症反应，可见充填体表面有光亮之处，其它充填体所致可用咬合纸测试，以明确诊断并加以调磨。对根充后出现的炎症反应，应摄X线片，以观察是否有严重超填现象。
三、诊疗间根尖周炎症反应的处理
诊疗间根尖周炎症反应的处理原则基本上同急性根尖周炎，但可根据不同的病因及根管所处的不同状态采用不同的方法。
（一）感染性炎症反应的处理
感染性炎症反应是根管治疗中较多见的一种炎症反应，根管可处在不同的状态。对根管未充填者可去除暂封物，尽可能使渗出液能从根管引出。对根管已充填者，轻、中度反应一般不要去除充填物，轻度反应一般仅调合即可；中度反应病例除调合外，可给止痛药（芬必得）、抗菌药物（3天），消炎药：口服地塞米松（3片/1天）即可，口服上述药物后，一般在2-3小时内即可止痛。对重度反应病例，除上述处理外还应去除充填物。需用机用扩大针才能将根充物去除，扩大针应紧贴根管壁，在有明显落空感时再适当下压，遇阻力不能强行扩大，以防止台肩形成或侧穿。近根尖处的牙胶尖也可用手持器械清理，并配合使用氯仿，以使牙胶尖软化，同时应贯通根尖孔，使炎性渗出液引出。在去除根管充填物时应用左手指固定患牙，防止振动造成患者疼痛加重及造成根尖周新的创伤。
去除充填物后冲洗根管，开放3～5天再作进一步治疗。
化脓性感染已发展到骨膜下或粘膜下则不需去除根充物，仅作脓肿切开即可。
（二） 化学性炎症反应的处理
1 .砷性根尖周炎的处理 砷性根尖周炎如根管处在尚未去髓的状态，在去除暂封物及砷剂后，需要开髓、拔髓及彻底冲洗根管，吸尽冲洗液后干燥根管，用棉捻蘸碘复或2.5％碘酒至饱和，置入根管使其能渗透到根尖孔及根管的微小结构中。碘与砷结合可成为没有毒性的化合物。亦可置入或注射二巯基丙醇，该药除了可与砷结合成无毒的化合物从尿中排出外，还可争夺与砷结合的酶，使其恢复活性。
2 .FC所致根尖周炎的处理 FC导致根尖周炎多发生在根管已经预备的患牙，除调合外，可去除暂封物及棉捻，用生理盐水冲洗根管后置入沾有碘仿粉的棉捻，窝洞用棉球轻轻填塞，1周后视情况再作进一步的治疗。
（三）创伤性炎症反应的处理
由牙胶尖超填所致的炎症反应，可根据超填的程度处理，若超填2mm以内者一般不作处理，给予对症治疗即可，因其与组织有一定的亲和性，日后不会产生不良后果。超填2mm以上者可试从根管内取出，若未能取出且影响治疗效果者，可在急性期过后作根尖扒刮术或逆充填术。
由充填体过高所致的合创伤炎症反应，只需调合治疗即可。
四、诊疗间根尖周炎症反应的预防
（一）感染性炎症反应的预防
在感染根管的治疗中，根管的清理、扩大及冲洗是非常重要的环节，任何粗疏的操作，都有可能将带有细菌的腐质或液体挤入根尖周组织，从而导致炎症的发生。在首次清腐时，要把近根尖1∕3的根管看成是清腐和根扩的危险区，动作应轻柔。
笔者提出的“逐步去腐消毒法”，对预防感染性炎症反应具有较好的效果。第一次仅清除冠向2/3腐质，3%双氧水清洗1-2遍，隔湿并吸干根管中液体，封入有蒸发渗透作用的FC （半干状棉捻或棉球置髓室或根管口），以杀灭余留部分腐质中的细菌，或降解其毒素，第二次就诊时就可放心的清腐扩根，因为，剩余腐质中细菌基本上已被杀灭，即使被推出，所产生的炎症反应症状亦较轻。
对根尖孔粗大者应注意扩大针进入时患者的表情反应，若患者有酸痛感即已超出根尖孔，应中止针的深入。.在冲洗时注射针头不能紧塞根管壁，亦不能用力推注冲洗液，否则也会将带有细菌的液体或冲洗液渗入根尖周组织，导致炎症反应。
有学者提出用地塞米松预防感染性炎症反应，具有较好的效果。但在所有根管治疗患者都用药物预防，显然是不适宜的。临床上可有选择性的使用，如因操作不慎造成根管激惹现象；或因故作一次疗程根管治疗的病例可适当使用，且应与抗生素合用。
（二）化学性炎症反应的预防
预防化学性炎症反应，主要是要注意掌握砷性失活剂及FC的使用方法，如严格掌握砷性失活剂的用量及封药时间，并应将药物的性能及不按时复诊可能造成的严重后果告知患者，使患者能按时复诊。FC使用要注意两个问题，一是根管内有液体要吸干，以避免FC与其混合后渗入根尖周组织；二是FC封药用量不能太多，封药用FC棉捻应压成半干状，使用饱和FC棉捻处理根管后要吸尽。
（三）创伤性炎症反应的预防
预防创伤性炎症反应，主要是要准确测量根管工作长度，在根管预备时要避免器械超出根尖孔；根管充填时避免牙胶尖超出根尖孔过多。此外，在牙体修复后应注意调，避免创伤导致牙周膜炎。
注：本文摘自《实用牙髓病诊疗学》第13章并作一定的修改。
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