急性牙髓炎的正规病历--王医生BLOG

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急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-16 20:07:00 | By: 王杰 ]

急性牙髓炎的病历
病历书写：
姓名：某某性别：年龄：职业：初诊时间(日期)
主诉：左上后牙剧烈疼痛4天
现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊
既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。
检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(—)，松动无，冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。
诊断：⊥6急性牙髓炎
治疗计划：⊥6根管治疗
处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放
2，2日复诊。

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

姓名
李**
性别
男
年龄
30
就诊日期：2006

年 5 月 31 日
药物过敏史：无药物过敏史

主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。

现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。

即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。无外伤手术史

检查

左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，

质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈

覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分

泌物。37颊侧可见肿胀，冷热—，余牙无龋坏。

全身情况：：体温38.c 脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕

发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。

诊断：38近中低位阻生并冠周炎

治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除38

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-7-17 21:06:19 | By: shuilansedeyanjing(游客) ]

写的比我的好啊！不过希望你以后要把38分清在说
我也不知你说的那是哪边，虽然你以说了是左下。但还是高看清在说哦。加油！

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-7-4 17:28:02 | By: xiaxia(游客) ]

38代表是什么意思啊,是上颌8还是下颌8呢,是左侧还是右侧呢这样子的话很让人误解的.

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-7-1 20:30:51 | By: 小雪(游客) ]

好

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-6-24 15:53:08 | By: 新手(游客) ]

如果是考试用的话不是得加上鉴别诊断吗???
你的好象不是太全
有没有<口腔群>有的加我个有好所都不懂啊谢谢
qq280887735

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-6-18 20:23:34 | By: 大连牙医(游客) ]

各位同仁大家好，我今天７月要参加大连的助理执业医师考试，想征求一份完整的正规的考试用的病历书写，请大家帮帮忙拉，我很需要帮助，我好担心考不过去，我电话８３０８９４５７，qq３０１０６９５５４，谢谢大家

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-4-29 19:31:14 | By: dudu(游客) ]

我觉得应该是慢性牙髓炎急性发作吧，因为两月前出现过症状。

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-4-9 19:40:28 | By: 111(游客) ]

交口腔朋友qq258733644

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-3-19 14:12:38 | By: 小虫子 ]

刘老师，

你好你的病志我看了很正规就是有点不太清楚。

就是牙髓炎局麻拔髓后可不可以直接封fc,这是我的习惯.在您百忙的空闲能给我回复吗!!qq8044300

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-2-14 2:19:56 | By: huo(游客) ]

刘老师你好,我是一名从事口腔专业的学生,您的文章我已看过,我有很多方面不懂,想请教你.我的qq:244720669

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-2-10 19:12:49 | By: 呵呵(游客) ]

现病史里面不能出现专业术语

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-2-3 23:44:43 | By: 好好(游客) ]

自篇吗
晕

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-2-3 20:52:47 | By: QQ13(游客) ]

外伤露髓或意外穿髓的才为急性牙髓炎的.

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-2-3 20:41:01 | By: QQ13(游客) ]

不能说是急性牙髓炎.而是慢性牙髓炎急性发动期.

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-2-3 14:18:45 | By: ZHANGHAO3355718 ]

请你站在病人的角度书写谢谢

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-2-2 10:42:30 | By: fang(游客) ]

刘伟德老师，你好，我有很多问题不懂，想请教您，请问，你能加我吗，我的ｑｑ号是：２６０２６９１７３

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-2-2 10:39:21 | By: fang(游客) ]

比我写的好．

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-31 21:53:58 | By: 徐兴胜 ]

刘伟德老师你好,可以加我吗?有问题请教,我的qq:378424159

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-29 13:44:39 | By: xiao(游客) ]

hai xing

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-29 8:29:29 | By: 小小(游客) ]

我觉得还是刘伟德医生的建议很完善,加油~~

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-28 20:37:17 | By: 乡村小牙医(游客) ]

病历写的还行，但是作为正规病历的确不完善，我认为如刘伟德医生所补充指正的就很不错啊．特别是医师考试第一关写病历一定要写周全

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-28 14:19:45 | By: chkqys(游客) ]

good

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-27 8:55:12 | By: 风(游客) ]

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-24 17:03:32 | By: 小不点(游客) ]

一般水平

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-23 18:52:00 | By: zf(游客) ]

写的不错,但急性牙髓炎能区分上下牙吗
应该是:左后牙剧烈疼痛4天

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-23 13:34:14 | By: 刘伟德医生(游客) ]

你好：我在我网站的论坛中写了一份完整的病历，你不妨看看
丽齿保健网刘伟德医生
http://www.healthteeth.net

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-22 21:58:12 | By: 刘伟德医生(游客) ]

给你提几个问题，仅供参考：
1、冷诊（+++）代表什么意思，你如果说是代表冷刺激疼痛（+++），那么我问你冷诊（++）和冷诊（+）代表什么意思，疼痛分度吗？（+）代表怎么个疼法，（++）、（+++）又代表怎么个疼法，你分得清吗？换句话说被打了一拳疼痛是几度？被砍了一刀疼痛是几度？你能回答清楚吗？我告诉你正确的答案，疼痛无法分度，所以在检查中应该写成“冷刺激痛”才对
但是牙本质过敏、中龋、深龋的时候都可能出现冷诊疼痛的情况，所以说单纯的“冷热刺激痛”在牙髓炎的诊断中没有任何意义，只有冷热刺激引起的激发痛才对诊断牙髓炎有意义，所以牙髓炎时正确的写法应该是“冷热刺激激发痛”或是在后期的“热刺激激发痛，冷缓解”，刺激去除后疼痛持续一段时间，只有这样才证明这颗牙齿是牙髓炎了。
2、探（++）是同样的道理，也不要这么写，应该是探见穿髓孔，探痛明显
3、松动应该是（-），因为牙齿的松动是分度的
4、急性牙髓炎时，诊断清楚，拍牙片是没有任何意义的
5、“⊥6远中邻面深龋”，应该写成“⊥6远中邻面洞”，检查中不要带有诊断的用语，在这里什么是深龋，明明已经是牙髓炎了
6、治疗的过程太简单，应该是：开髓见出血较多，颜色深，揭髓顶，去除冠髓，找到三个根管，完整去除根髓，0.9%生理盐水冲洗，髓腔内放cp棉球1枚
7、口服消炎药的情况你没有写
综上所述，你这还不能算是一个急性牙髓炎的正规病历和完整的病历

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-22 15:11:13 | By: 海伦牙医(游客) ]

缺辅助检查曲面断层片或下颌骨侧位片

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-21 21:28:09 | By: kfjpoirjrgt(游客) ]

你写的不错我看这样行

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-21 21:17:40 | By: 宝宝(游客) ]

你写的不对，现病史是病人说的饿，他怎么会知道放射痛和自发痛呢

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-21 21:12:49 | By: 无业游民(游客) ]

我不会写病历.但是看完你的对我有启发

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-21 19:33:19 | By: 一针见血(游客) ]

还行

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-21 19:32:57 | By: 一针见血(游客) ]

还行

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-21 18:56:11 | By: 杨扬(游客) ]

我晕,怎么这么复杂啊,都得写半天了,还怎么工作啊,再说口内是最费时间的

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-21 18:00:11 | By: ljqw(游客) ]

hao

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-21 15:53:00 | By: 绿野仙踪(游客) ]

好

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Re:急性牙髓炎的正规病历

[ 2007-1-19 23:00:18 | By: 游客(游客) ]

好.

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