疑难根管治疗---底穿治疗之我见
佛山牙医王琪
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曾经用“山风杏子”网名发表在口腔医学网论坛里的一篇文字。
因“山风杏子”原始QQ号码被盗。而在新的注册昵称时，没再用之。(有少许改动)：
引言
大部分口腔医生一看到髓室底穿通的，就主张拔牙。拔牙当然是解决疼痛的最好办法。就像头疼了把头砍掉头当然不会再痛一样的道理。
严重的底穿拔除并无异议。但对于那些小的穿髓孔，尤其是那些意外穿髓的，只要条件许可，我觉得还是可以补救的。能够让患者再用上三五年或是更长的时间，不是更好吗？应kq88口腔医学网同校师hahahui的提问，特发此贴与此。与同道分享。
最好不要是自己惹的底穿！
造成底穿的原因：多半是操作者不清楚髓腔解剖形态，粗心大意所致。在揭髓顶的时候就把人家搞底穿的。还有，对于那些根管口有髓石的，或根管有钙化的（关于根管的钙化，多半是在根管口根上三分之一。）可能在找根管不到的时候乱磨一气。弄出这种意外——这涉及到如何找根管口的问题。有人在口腔医学网论坛里已作了详尽的分析。的确是那么回事。多去看了这些文章对自己的技术会提高很大的。还有一点，就是患牙龋坏太重了，自然“烂穿”的。我们用一个小挖匙，就可以在他的牙齿底部挖出一个大洞来。那是没招了。
最好不要是自己把人家弄得底穿！手势要轻柔。牙科医生从事的是个极细致的行业。其实讲究的是心灵手巧的。对髓腔形态要严格掌握。这就要求我们在不断的操练中对每一个牙齿的髓腔形态做到胸有成竹。用球钻提拉式揭髓室顶。如果发现根管不好找，及时的拍张片看看。让医生做到有的放矢。只要术者注意了这点，一般来说是不会出现这种“恶劣”情况的。
如果真是自己弄底穿了。一发现，就赶紧把底穿处常规补起来，效果多半很理想劳永逸的——对于小的底穿孔来说，新鲜的创口基本上不存在什么感染，越早补上效果会越好。如果没有注意，而对髓腔封了药，可能会惹麻烦了。因为必痛的。
对于陈旧性底穿。就要格外的注意。如果牙髓还有活力——有的医生可能一时疏忽，没仔细检查就封了失活剂。那样麻烦就大了。很可能导致失活剂外漏致牙槽骨坏死。（尤其是你封了三氧化二砷之后，）。那样保牙可能无望。封得越久越危险。这种情况主张拔除！！！拖得越久了越会惹是生非！！！！（所以建议医生失活的时候少用砷剂。最好用三聚甲醛。我们科室同事在去新加坡学习之后，对我影响很大。我也搞不明白，他们那里为什么做根管只要一次或两次。很少三次的。基本上不用失活剂了。直接局麻拔髓扩根封药，下次就根充。我现在也在努力这样做。只要局麻效果还行，第一次我就拔髓扩根。第二次就根充备牙了。感觉效果也是不错的。偶有几个会痛一点点，用点消炎药或是开放一两天，基本上就没事了。）
一见到底穿，马上就应该告之患者，让患者有知情权。告之治疗的艰巨性，让他们有个心理准备。也让你有时间观察和揣摩患者的思想和性格。是拔是保在这个时候基本上可以做出决定。当然前提条件是自己还有一点把握。如果底穿范围太大，则想都不要想了。还是拔了省事。但最好先跟患者讲明白。最好让其回家考虑一下再来。而不要出现因医患没有沟通好的前提下，做出让患者事后埋怨你的方案。总之，一切的目的，就是让患者认可你，并相信你，也配合你。
关于底穿的治疗
治疗底穿是有风险的，也可能会失败的。这就是为什么大部分医者一见到底穿就叫患者拔牙的原因。如果患者极力想保住牙齿，并信任你，也有意让你尝试的话————我觉得可考虑给他试试：
第一，详尽获及患者的主述、现病史，还有以前治疗的情况！你所掌握的信息越多，对自己的诊断和治疗计划有着极大的意义。
第二，插针拍片。根管内，底穿孔都插上扩大针。看底穿严不严重。看底穿处有没有明显阴影。如果骨质破坏过大，可能保牙无望。还是拔除好些。
第三，一定要好好寻找好根管口。分清楚哪个是底穿点哪个是根管口。这样才可防止“扩错了根”，把底穿当根管扩了。（不过，对于一个经验丰富的口腔医生而言，手感马上就应体会。扩大针插在根管里和插在底穿孔里是不一样的。）更重要的是，防止下一步把根管当底穿孔补上了。
第四，反复的冲洗。对根管和底穿处都要。只要没了叩痛，就应该及早把底穿点补好。再好好探查根管扩扩根。试图通过通畅的根管来建立完善的引流通道！！！（张师弟说底穿孔还有炎性渗出液甚至脓液渗出。试一试放碘仿进去，上置“碘仿+碘甘油棉球”。引流几天后如好转，还是可以补。通过良好的根管系统来建立穿孔处炎症的引流通道，也有可能好起来的。）
第五，补好了底穿点后，最好是再引流些日子观察观察（一周左右。）怕又会痛起来。因为一下子少了一个引流通道了，里面如果还有炎症，自然又会渗出。一旦有了渗出，不通则痛了。）主张隔两三天就让他来换换药。可以不收钱的。这样让患者感觉你的服务不错啊。
第六，三无时再封药（所谓三无，指的是“无明显叩痛，无明显渗出，无明显异味”）。最好用Ca(OH)2，或自己调配“甲硝唑粉+碘仿+地米液”，或者是“碘仿+碘甘油”或者用“地米粉＋甲硝唑液”导入根管，特别麻烦的最好封Vita-Pex。（如果简单的，则就用cp，还可以用木榴油。）看个人习惯。
第七，封药时间适当延长（我指的是导入根管内的糊剂类），密切观察有无异常变化。可考虑封药2—3周。一周的封药时间太短，对这种底穿的特殊情况极不保险。应当注意。
第八，最后的根充。有条件的话最好用进口的碧兰根充糊剂。糊剂一定要充足。你觉得根管好的话就充上牙胶尖。如果哪个根管不太理想，就这个根管干脆导入糊剂得了。（效果还行。不是还有四医大学者提出的空管治疗吗？！不过碧兰根充糊剂拍片不会显影的。牙胶尖充得不到位立马就显出原形了。）当然现在有更先进的材料。譬如ＭＴＡ。可能多数人用不起。补好之后一定要告诉患者，可能会失败！能用多久算多久！能用一年两年就赚了一年两年！自己千万不要得意。就怕难以预测的“复发”。谁也不敢打包票的。
第九，看你补的情况。如果不能把握的话，最好不急着做全冠。如果本身龋损较大可以先做个塑料甲冠戴上去。记得稍做调。好好随访并观察。告诉病人如果再痛了，还是来拔掉！！！记得电话随访。最初一个月打一次。然后三个月。再半年，再一年。如果用了一年还好的话。基本上能保留两三年的甚至三五年以上的。一个底穿的牙齿如果还给他保了三五年以上。你又这么好的为他服务了。他能不感激你吗？
关于底穿的补法：
在补之前一定要彻底冲洗干净，然后肾上腺素棉球收缩。再用酒精棉球消毒，严密隔湿条件下补（小充填器。如果没有可就地取材，用一次性器械盒里的探针尖端磨平做充填器。）用富士二（如果有3M公司生产的需要调拌后再光照的光固化玻璃离子补则效果更好，不过，就个人认为，对于底穿处的充填，还是化学固化的材料充填效果好。因为光固化很难控制得了隔湿。）把底穿处补起来。
现代牙医学提倡使用ＭＴＡ做为底穿、侧穿、根内吸收的最优良生物材料。可惜太贵了。如果患者付得起一两千块钱用这种药，最好不过。
我的亲身诊疗体会：
一般来说，只要你在补好了底穿点换药封药没有症状的话，保牙的可能性就大些。
关于底穿。从接触临床到现在，我已做了十多个患者了。（其中还包括一个佛山电视台的主持人。）整体效果还是可以的。只有一个患者以失败告终。他是一个慢性牙髓炎的患者。主诉食物嵌入痛。就是因为我当时不在意。探查根管口有活髓。当时未注意有底穿点。第一次就封了三甲。后来患者出差了。两个月才回来。一回来就说痛，不敢嚼东西了。打开仔细探查才发现有底穿点。拍片示底穿处很大阴影。并且叩痛严重。感觉到牙槽骨都有点破坏。觉得没有信心再保这个牙了。好不容易才说服了他拔牙。幸好他是一个好讲话的。
我有三四个患者追踪调查了。用我上面的这种方法效果很好。一个是六十二岁的吉林大学老教授，左下六缺失。左下七比较大的底穿孔。2003年3月底份开始接受我的治疗。五月初根充。并镶了牙，当时怕有问题，用很稀的氧化锌粘固。回长春，遇非典，九月份回来复诊，说假牙用起来非常好，这几天松了下来，要求永久性粘固。取下桥后检查那个补底穿的牙齿由以前的近二度松动到不松动，很开心，给他永久粘固了。后再回长春。2004年八月份回佛山女儿处，回来的第二天就专程来感谢我。还把他以前在长春医院里看的病历，和牙片统统给了我。2005年6月，问他在佛山住的女儿还有其老伴（也是吉林大学教授）（后来一家人都是我帮他们看牙了。），说一直没有问题。就这样与他们一家人成了很好的忘年交。
另一个，男，三十六岁。右下六在别的医院弄得底穿了。说一封药就剧痛。当时我不在意。那天太忙了，将他院封的药去除，稍微冲了一下就引流，两天不痛后就封自调糊剂，不想封药后也“剧痛”了。在仔细扩根的时候总算明白了还有底穿孔。（手感得知。）插针拍片的确是！折腾了好久，不痛了。我本来还是想给他拔牙的。但他坚持要我为其保牙，说有情况后果自负。于是，我还是用以上的方法，帮他补好的。不过，后来根充的时候没有上牙胶尖（感觉他的根管…在这种情况下。。我只是用碧兰根充糊剂导入三个根管内。）ZOP垫，3M光补。合面稍作调磨。不敢做冠。毕竟心里还是有点虚的，呵呵……
近半年了，后来他又带其女儿看牙，说使用很好。
给患者一个心理准备，给自己一个圆场的机会
但只要是底穿的，都应该事前明确的告诉他：在以前底穿是拔牙的绝对适应征。如果患者理解，确有保牙的决心。再试。否则，还是拔了安全。要不然，惹下麻烦，得不偿失！
当患者理解了你，当治疗的效果还行，术后记得一定要随访。如果一个别人认为很难补的底穿，你把它补好了。如果还能好好的用上三五年，患者会对你感激不尽的。他会格外的信任你。为你带来更多的客户。你也就会产生更大的成就感的。
关于底穿的问题，其实我早就想写一篇文字了。今天幸好老朋友的发问，才让我硬着头皮敲打下这篇我个人的见解——也许很不全面。因为临时的发挥而写的初稿（加起来只用了一个小时），仓促之间难免有所差错。我会慢慢修改的。以期变成一篇象样的文章。也希望这个贴子对大家有所帮助。真诚的谢谢大家。自知目前才疏学浅，有还很多不足之处。肯请得到更多口内权威专家人士的指教与批评！！！
附记：忘了自己是什么时候写的，发表在口腔医学网论坛里。因一时还找不着以前的这个贴子，现归类到我这个博客来，这样供自己查阅方便吧.。
希望朋友们能够停下脚来看看这篇文章，的确很好，自己体会一下，你就保证你将来碰不到这样的病例吗？
不错的文章,大家都来顶一下没错的.
