拔牙同意书

牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术.在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间.因此希望病员认真填写以下事项.在"有"上打"∨".如国病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责.

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

籍贯______________________ 住址________________________

1.     有无拔牙史(有 无)

2.     有无药物及麻醉过敏史(有 无)

3.     有无血液病(血友病.血小板减少性紫癜.白血病.贫血等) (有 无)

4.     有无心脏病.高血压.肝脏病.肾脏病.糖尿病.甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)

5.     是否处于月经期或妊娠期(是 否)

6.     是否空腹(是 否)

7.     是否急性炎症期(是 否)

在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现 麻醉并发症.晕厥.牙根折断.软组织损伤.邻牙或上牙损伤.牙槽骨及下颌骨骨折.颞下颌关节脱位.上颌窦穿孔.下颌管损伤.拔牙后出血.拔牙后感染.皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗.

          医生____________ 同意拔牙病员_________

                                          年 月 日

附：拔牙注意事项

1.紧咬纱球半小时后,轻轻吐出

2.24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮吸拔牙创面.

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍,

4.拔牙后出现感染.疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍.

6.一般拔牙后2----3月需镶假牙