牙槽嵴低平患者的修复体会
【常国礼】
近期修复了几例牙槽嵴低平患者，有一些工作的感触以及最近的学习总结与大家共享。
在临床上，上颌牙槽嵴低平的患者，义齿戴入的总体效果还可以，但问题多出现在下颌。原因大约有以下几个：
一、由于下颌义齿与牙槽嵴的接触面积只有上颌的一半左右，其大气压力和吸附力也只有上颌的一半左右，但下颌义齿的边缘线较长，其受到唇颊舌肌的不利因素比上颌要多。
二、很多患者的下颌牙槽嵴平坦甚至呈凹形，系带附着点接近牙槽嵴顶或与之平齐。当肌、系带运动时，非常容易破坏义齿的边缘封闭，造成义齿脱位。
三、由于患者的下颌前庭沟和舌沟变浅，导致下颌义齿基托的伸展受限。另外其牙槽嵴表面的黏膜较薄，无弹性，义齿受压后容易造成疼痛。
四、很多患者由于牙齿长期缺失，或长期佩戴不良的义齿，导致舌体代偿性增大。
这些情况都为下颌义齿的修复增加了难度。
我的修复思路是从以下几点入手，采取灵活变通的应对方法。
一、首先认真检查患者的口腔情况，观察患者牙槽嵴的高度；覆盖黏膜的情况；颊侧黏膜反折处以及舌侧口底的可利用范围；舌体是否代偿性增大；是否有舌后缩等情况；是否有口干、唾液分泌减少等症状。
通过对患者的观察了解，在后续的工作中才能做到心中有数。
做全口义齿是一环套一环的事情，一个环节的偏差都将导致下步的连续偏差。所以很多的步骤都应该提前做好，如果靠下步的工作去弥补上步的失误，那将是很麻烦的事情，最终的效果往往不理想。
我也曾把全口义齿的制作过程比作木桶原理，木桶盛水的多少取决于其最短的一块木板。
二、将原义齿戴入患者口中，观察原义齿的固位以及稳定等情况。分析原义齿的不足之处，必要时可借助印模材料进行直观的分析。
观察患者是否有下颌前伸、偏侧咀嚼等习惯，客观的分析原义齿未取得满意效果的原因。
根据患者的现实情况，告知新的修复体可能达到的最佳效果。
三、一幅合格的全口义齿最关键的步骤是制取准确的功能性印模。
让全口义齿的基托与口腔黏膜紧密广泛地接触，使唇、颊、舌侧边缘与活动时的黏膜皱襞和系带相吻合，充分的利用大气压力和吸附力而获得固位。
下颌的舌翼区应取到位，这对于牙槽嵴低平患者的义齿固位非常重要。
这一步做不好，下面的步骤做的再好都无法弥补。一幅合格的全口义齿就像是做乘法，一步出现严重失误都将导致最终的得数为零。
取得比较完整的初印模。
石膏模型上画个别托盘边缘线，填倒凹。
模型上铺一层薄蜡。
用自凝基托树脂制作个别托盘，并在上颌托盘上打孔。
将个别托盘放入患者口腔中检查其边缘是否伸展到位。
下颌个别托盘应稳定不上浮。
再用上、下颌个别托盘上加少量印模材料，经充分的肌功能修整后取终印模，检查印模边缘伸展及封闭情况。
制取的下颌终印模。
四、灌制模型时尽量用硬石膏，这样的石膏模型膨胀系数小，能保证义齿的准确性和强度。在灌制模型时，要注意把石膏灌制在印模边缘外侧少许，以在石膏模型上记录下黏膜反折区。
患者原有的上颌义齿也可作为个别托盘使用。
记录下的黏膜反折区。
在制作蜡型时要有效的利用这一区域，才能取得良好的边缘封闭作用。
五、定颌位关系是很多临床医生头痛的事情，因为这牵扯到患者的理解和配合程度。在定颌位关系之前应首先观察患者的面型以及下颌的运动情况。
定垂直距离时宁低勿高，对下颌牙槽嵴条件差的患者要适当将垂直距离减小约1~3 mm。
如果定颌位关系用的是蜡基托，一定要注意加固蜡基托。
让患者做咬合动作之前一定要事先告知患者用力要均匀，避免患者用力过大导致蜡托变形，一旦蜡托与黏膜不密合要及时进行处理。
定颌位关系容易出现的失误是：第一次咬合出现错误，这时在蜡堤上已经留下了印迹。一旦发现这样的情况，要及时去除原印迹，避免原印迹对患者的下颌运动产生错误的引导。
还有很多牙医用上下颌一次定位法，这样下颌的蜡托是在黏膜受压的状况下取得的印迹，当合托转移到石膏模型上容易放不到位，导致颌位关系出现误差。
牙槽嵴低平患者应做自凝树脂基托以增强其在口内的稳定性。
患者在正中咬合时，不但要检查上下合堤咬合面是否接触紧密，还要求基托与相应部位的黏膜接触也是紧密的。把合托放到石膏模型上，也要求腊托与石膏模型各个部分的接触都是紧密的。
定颌位关系的方法有很多种，可根据患者的情况以及医生的工作习惯灵活掌握。有些医生采用两种方案配合使用的方法，如医生双手放在患者的两侧颞部，让患者做卷舌后舔或边咽唾液边做咬合动作，医生可根据患者两侧颞肌的肌力是否一致，判断其颌位关系是否正确。
如果医生遇到实在棘手的患者，很多的方法都不奏效，可让患者不停的做咬合动作，直到患者相关的肌肉疲劳后，下颌自然可回到正确的咬合位置上。
六、义齿的排牙。排牙是技术含量高、难度较大的一项工作，它牵涉到方方面面的问题：排牙时要从整体的方面来考虑，灵活的来分析、处理问题，不能只局限在一个原理定式中。
排牙时要照顾到唇颊舌的位置关系；还要正确确定合平面的高低；应形成合适的补偿曲线、横合曲线；另外义齿正中咬合时合面能否均匀广泛地接触；是否有早接触；前伸、侧向合是否能达到平衡合等等因素，都会影响到义齿的固位和稳定。
在牙槽嵴低平患者的处理上，为了照顾下颌义齿的固位，可以将合平面适当降低少许；选用牙间斜度较小的人工牙。
按照生物力学原理，应在“中性区”位置排牙；上前牙应排成浅覆合、浅覆盖的关系；前牙排在牙槽嵴顶略偏唇侧；上后牙排在牙槽嵴顶略偏颊侧；下后牙排在牙槽嵴顶略偏舌侧。
形成与颌弓一致牙弓弧度，有利于发挥唇颊舌肌的夹持力。
七、义齿的基托处理。
【唇、颊侧基托磨光面做成有利于肌肉扶持固位的凹面外形，上颌基托颊侧呈向下外的凹面，下颌基托颊侧呈向上外的凹面。
下颌前磨牙区要窄，下颌磨牙区义齿的基托应在相应颊侧缓冲区处形成一个宽的颊侧翼缘。
舌侧切牙处基托边缘须浅而薄，在尖牙及前磨牙处须浅而稍厚。这样充分利用唇、颊及舌的肌肉对抗作用，增强义齿的固位。
下颌基托的舌翼区尽可能向下伸展到位，伸展可以到下颌舌骨嵴或超过下颌舌骨嵴。下颌舌骨嵴后的倒凹可被充分利用，有利于下颌牙槽嵴过度吸收患者义齿的固位和功能恢复。
舌侧磨牙区及伸入下颌舌骨嵴后间隙的倒凹区部分基托要薄，并且使整个磨光面呈符合舌体形态的凹面弧形。
下颌颊棚区的基托外形应呈凸面形，这样不但有利于发挥颊肌的挟持固位作用，同时还可以避免此处积存食物。】
（该段是我摘录整理网络上的资料，个别地方略微有所改动，请原作者见谅。关于义齿的基托有很多地方我也没有处理好。）
基托边缘要与唇颊黏膜以及口底黏膜的反折区相接触。
边缘要有一定厚度,呈圆钝状。
八、义齿的合型处理。
{义齿的合型是影响义齿稳定的重要因素，因为义齿是靠人工牙接触而发挥作用的。
在咀嚼肌几千克至几十千克的作用下，上颌义齿的合面是受力平台，承力并产生反作用力。咀嚼肌收缩的力量决定了合力的大小，下颌运动的方向决定了力的方向。一旦产生不利于义齿稳定的侧向力，这时基托的大气压力、吸附力、唇颊舌肌的肌力等等都抵抗不了，是造成义齿不稳定的主要原因。
松动的义齿基托组织面只有局部与黏膜接触，极易引起压痛和溃疡，而松动疼痛状态下的义齿是无法正常咀嚼的。}
这是我修复的一例牙槽嵴低平患者，采用的是沪鸽公司出品的无尖牙。
患者戴入后的稳定性很好。
但患者总感到义齿咀嚼效率不高，吃饭时下颌黏膜常常疼痛。让患者复诊，患者说她戴了几十年的假牙，这点事情自己就搞定了，用刀子修改后就不再复诊了。（不建议患者自己修改处理。）
同患者的家属进行了回访，感到患者在使用中还是不太满意。
后来接触到长正中的合型。{长正中合型建立了近远中向≥4mm，颊舌向≥3mm的宽容度，大大减少了咬合时产生侧向力的机会。正常的下颌运动不论是前伸还是侧向，多不会超过此范围。在此范围内，牙尖不与牙尖斜面接触，闭口末接触于窝底，每一次咬合的合力只产生垂直向力，合力可均匀、同时地分布到全部承托区。}（摘自徐军老师的著作）详见：
 ）
这是沪鸽公司生产的长正中合型牙齿。
这是我用长正中合型修复的全口义齿。
排牙时严格按照步骤进行，咬合接触点很接近书上的要求。
制作完成的义齿。
患者戴入后，感到义齿稳定性明显的增强了。
经过简单的调合后，患者戴走适应。
一个星期后复诊，经检查只有左下颌颊、舌侧有两个压痛点，调改后不再疼痛。
另外，她感到下颌还有些松动。经检查，我认为是下颌义齿与颊侧的黏膜空间有些大，唇颊侧的黏膜没有对义齿形成夹持力，经衬垫处理后，能明显的感到义齿的稳定性以及吸附力增加了。
中午与患者一起吃午饭，患者对义齿的咀嚼效率也很满意，戴走后两个月至今没有再复诊。
借这篇博客，对郭天文教授以及徐军教授等很多的专家学者为全口义齿进行长期不懈的研究和实践表示敬佩。
再次声明一点，在牙槽嵴低平患者的修复上，由于我遇到的患者不是很多，在经验和阅历上还需要进一步的提高，恳请请大家多指正，谢谢。
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