读书笔记：《实用根管治疗学》
症状性牙髓炎的诊断难点
隐裂牙的牙髓炎往往难以诊断，这种患者常有间歇性的温度敏感痛和咀嚼痛史，叩诊可无不适。通常可通过咬楔形装置来诱发牙髓症状：它可使裂纹发生弯曲，引起牙本质内液体的流动，从而引起疼痛。当松开咬合时，移位的牙尖迅速复位，此时疼痛症状最为明显。
合调整
边缘嵴缺失的前磨牙和磨牙在冠部通路建立后易发生垂直方向的折裂。已经证明在根管治疗中，早接触是合不齐的主要原因：轻微的根尖炎症可以使牙齿浮出牙槽窝，发生早接触，并形成恶性循环。如果没有特殊的合面保护措施，最好采取以下常规方法：
在根管治疗前，降低后牙牙尖1-2mm。
治疗后立即进行牙尖保护，即使是采用复合树脂和银汞充填这样简单的保护措施也十分有效。在允许范围内，可以牺牲小块牙体组织，以避免日后无法预料的折裂。
易折裂的牙齿通常可用合适的正畸带环或铜环来进行保护。
安装橡皮障
尽管非常安全，橡皮障最大的问题仍是它的密闭性。无论有无液体进入的迹象，都应将Ultradent OraSeal或者Cavit等良好的橡皮障封闭剂用于牙齿的周围，以达到更好的封闭效果。即使橡皮障不完全合适，OraSeal也可以粘在潮湿的口腔黏膜表面，并泡沫化，填塞间隙。这样，一个固定良好、封闭完全的橡皮障就可以快速可靠地安装好，使医生在进行精细操作和器械选择时无后顾之忧。
对于易碎的牙齿或残冠，应使用裂隙型橡皮障。先在橡皮障上为患牙两边的正常牙齿打孔，然后用剪刀剪成一条裂缝，橡皮障的收缩性可使其接触到患牙，如有必要，还可使用夹子、Wedjet或者一小块橡皮条来满足其他要求。同样，可用OraSeal来封闭任何缝隙。这样就不用担心次氯酸钠和涎液进入口腔。
精修
完全揭开髓室顶后应略作修整以形成易于进入的直线通路。
关于根尖钙化
根尖钙化通常会造成无法到达应有的工作长度。事实上，根尖不可能在形成过程中突然钙化。在这一保护性的根尖区域，其直径通常较上根管的直径更粗大。这是因为上方的根管由于经常受到外界刺激，牙本质沉积较多而相对较窄。根管深部的堵塞通常由于：
被压实的牙本质碎屑。
致密的牙髓组织。
根管过度弯曲，但在正常角度拍摄的根尖片上看不到。
根尖钙化也会出现假象，例如当有锥度器械进入平行或冠方狭窄的根管时，会出现阻挡，这种阻挡常常出现于根管的冠部，导致器械被卡住，造成进入根尖困难，这种情况易被误认为是根尖堵塞。
进入
10号锉或小于10号锉进入根管时需使用润滑剂。应采用捻法：将锉放在示指和拇指之间来回搓动。使用时垂直方向的力量应该很小或是几乎不用力。应让锉顺着自身的路径进入。假如感觉到锉很紧，再搓动只会将其锁得更紧。这时应将锉取出，并将碎屑带出。通过搓动和除屑，锉继续深入，通过阻挡点后，会突然感觉到进入了宽阔的根尖区域，这时预备就会变得简单。
专用EDTA凝胶的作用是否仅限于使器械的进入变得容易和软化牙本质，目前还不明确。但使用这类物质，甚至是液体皂液，都会使器械更易进入。
阻力的大小
如果器械在根管内很宽松，却无法再进入，可能是由于存在X线片上无法看到的三维结构上的弯曲。可把小号锉尖端的2-3mm平滑地预弯，并沿着根管的所有侧壁进行探查，努力找到粘附点。应该记住，所找到的根管路径不一定位于预备的底部，而是经常位于侧壁上。
传统的预备方法
根尖孔敞开的患牙充填
牙根末端敞开的原因通常包括：
长期根尖周病变的患牙引起的牙根炎性吸收
器械超出根尖
儿童期创伤致使根尖尚未完全形成
无论何种病因，这类问题都对如何完整地封闭根尖部提出了新的挑战。传统的方法包括：
反复使用氢氧化钙诱导根尖钙化屏障的形成
利用氢氧化钙粉形成根尖屏障，以阻止牙胶尖超出
加热或熔解后，制作大号牙胶尖进行充填
根尖外科手术
在各种修复（包括穿孔修复）中，应用矿化三氧化物聚合体（Mineral Trioxide Aggregate，MTA）进行非手术治疗开始日益增多。这种材料特点为：
在波特兰建筑用水门汀的基础上研制而成
用水调拌后，质地坚韧
用长的充填器和纸尖逐次将MTA送至穿孔处，进行充填和振荡，可获得无可比拟的根尖封闭性及根尖周生物学再生效果。
将湿棉花轻轻覆盖在充填物上，以保持湿润，然后进行冠方严密封闭，充填物可在数小时内固化。充填24h后及牙齿最终修复前，应对材料进行检查确保其已经完全固化。
MTA是手术及非手术牙髓治疗中的一种特殊材料，其有可能衍生出新的用法和配方。然而目前的MTA，一方面操作性能较差（易碎且具有类似浮石和水的特性），另一方面，在美观要求较高的区域有色素沉积的倾向，因此其应用受到一定的限制。如果改进了这些缺陷，MTA可能会替代牙胶尖和封闭剂，成为一种最常用的根管充填材料。
