从咬合方面对口腔临床的一些理解

咬合涉及到口腔的许多专业，从博主的观察来看，我们对咬合的认知和理解还不够!

正如《功能合学—从颞下颌关节到微笑设计》（下文简称—功能合学）一书的作者所倡导的，整体牙科（口腔）学的理念。口腔颌面部各器官要行使很多功能，必然会涉及生物力学方面的知识。

博主把自己理解到的观点分享给同道。

楔形缺损为什么出现在唇颊侧居多，舌腭侧少（可能与舌腭侧的牙弓形态及刷牙没有唇颊侧方便有关）？我的观点是刷牙和咬合应力共同作用产生的，那么，原发因素是什么？应该是咬合应力，如果是刷牙，同一口腔，相邻的牙或对称的牙为什么没有出现楔缺？咬合应力是原发因素，刷牙是叠加因素！很多人在牙尖交错合的咬合接触点并不理想，后牙没有形成A、B、C三点，有的只有其中一点或两个点（三点理论可能只适合年轻恒牙，中年以后更适合尖顶、窝底加边缘嵴或混合A、B、C的接触方式），A、B、C三点实际上是在斜面上的接触点，牙尖交错位只有A、C点或B点（后牙）接触，对牙的唇、颊侧（包括舌腭侧）颈部形成压力、拉伸力（颈部是应力的集中区域），而颈部的牙釉质和牙骨质嵌合形式，不像牙本质是一个连续结构，加上下颌作侧向侧运动时（前牙作侧向及前伸运动）受力过大产生的应力（可能下颌侧向、前伸运动是主要因素），长时间的累积导致牙体结构的破坏（颈部的牙釉质破裂、折断），再加刷牙及酸蚀、龈沟液等因素的共同作用，逐渐形成楔缺。

功能合学中提到一个概念—内部碎裂（应力性崩解），应力会引起牙齿结构的压缩、弯曲和拉伸。当牙齿、骨组织、牙周膜、牙髓，颞下颌关节（包括肌肉、肌腱和韧带）受到过大的应力时，从分子结构的角度来看，结构开始紊乱，排列不规则，日积月累，慢慢变成牙裂、牙根破裂及吸收、坑状磨损、牙尖崩裂，骨吸收、牙松动，肌腱松弛、撕裂，导致关节盘移位、髁突不均匀磨损、位置不对称，肌肉胀痛等，是从微观到宏观、量变到质变的过程，好比滴水穿石的道理。牙齿、骨组织、关节和肌肉，谁弱小，谁就先表现出症状，强大的也会受损，只是没有那么明显而已。

过大的应力也会导致牙髓血供不足，表现出冷热、酸甜刺激酸痛、有的出现较剧烈的疼痛，咬合痛等，有的表现为像牙髓炎、根尖周炎的症状而没有明确的原因（博主曾经遇到几例，检查咬合有受力不合理的现象，通过调合症状消失，常常需要二次调合，ICP位可以30—60微米咬合纸检查没有接触，类似于受伤后需要休息、静养）。

该患者髁突的位置、形态不一致

该患者髁突的大小、位置及形态不一致

关于坑状磨损，博主认为是由于正中关系位（CR）与牙尖交错位（ICP）的不一致，在睡眠状态下下颌运动产生的磨牙形成的，我们在牙尖交错位检查，坑的区域并没有咬合接触！从CR到 ICP可以是向前、向左、向右或向后及加旋转的方式，这一过程临床上很难观察到。

41岁患者的全景片

41岁患者的颞下颌关节

41岁患者的牙周

牙周袋的形成机制，学术界认为是以微生物为主的多因素导致的。博主的观点：由于过大的应力导致根部的牙槽骨内部结构破坏，并逐渐扩大，当破坏扩展到生物学封闭区后（龈沟底），口腔内的微生物乘虚而入，继发感染形成牙周袋，而且是恶性循环。如果是微生物为原发因素，为什么同一颗牙只在某一个区域出现牙周袋？很多有牙结石的牙仅仅是骨的水平向吸收，并没有出现牙周袋？同理，根分叉病、种植体周围炎也可以这样理解！

食物嵌塞（垂直向），我们常常遇到患者讲，以前没有食物嵌塞，最近出现了。冠修复的，戴冠时邻接还不错，几个月后出现食物嵌塞。为什么？实际上是相邻的牙或戴冠的牙因为受力不合理，有的牙向近中或远中移动形成的。如果我们戴冠时，在牙尖交错位形成3点（3点具有稳定性）或以上的接触点，同时，把侧向、前伸合干扰去除，戴冠的牙就相对稳定了，如果出现食物嵌塞，大概率是邻牙移位导致的。

临床上也有联冠或桥体出现个别牙的粘结剂吸收，实际上是该牙的咬合应力不合理导致粘结剂破坏的现象。建议修复体牙应该每年检查咬合的状况，必要时调合（种植体修复亦如此）。崩瓷、氧化锆桥折断亦是应力过大的反应。