虽然一直自称为“老牙匠”，但更希望自己是名副其实的“牙医”，私下认为“牙匠”与“牙医”的区别在于：匠人的工作对象是“物”，

而物的本身没有思想和感知，医生的工作对象是“人”，人有思想和情感；所以医生在拥有”匠心“的同时，不可能一味地最求”高大上“，

需要考虑的客观和主观因素更多，在”无奈“”理解“”安慰“中，在”精致“与”简单“之间，在”最好“与”合适“之间寻求平衡和妥协。故此，仅拥有高深的专业技能恐难成为”良医“，作为医生要学会更多思考，懂得选择与取舍。

            扯太远了，言归正传。应几位朋友的要求：同初学种植者，举几个案例来谈一谈，自己在临床中的思考与选择，以供参考。

           刚好前天的一台上前牙种植，感谢病人配合，拍下来一下照片，也就拿来聊聊。

            基本资料：男， 40岁，企业老总，要求修复11，12（现极度松动），吸烟（每天一包）无特殊系统性疾病

                 术前评估：

            牙周病严重，11，21四度松动，间隙增宽，覆盖加深，26，42，四度松动，16，14，46二度松动。

        患者拒绝医生建议的系统治疗，只同意先行上两颗前牙的拔除，并表示务必即刻种植即刻修复，

   同时对于修复，要求能关闭牙间隙，能有比较正常的“门牙”，美学要求并不高。

            权衡之下，引导病人接受治疗是一个好的开始，故除了坚持进行术前牙周洁治之外，同意只先行

    11，21处置。

         如上X片，测得11，21拔除后的直线空隙，在减少覆盖，仅作两颗牙的修复关闭间隙，修复的牙体也还是

    不会大到不能接受。

                                                              仔细测量拟植牙位点的可供骨量（此处仅传11的分析图）

             此时模拟植入植体时需要考虑：

     1，生物学宽度，术后骨高度要维持在什么水平才能最终拥有正常牙龈形态（植体修复平台位置）

     2，足以维持植体初期稳定性的基础骨量（植入深度）

     3，何种植入方向，既能利用手术又能满足最终的修复（植入位点与方向），这里以与对合牙的角度作参考，

     4，上中切牙不可忽视的切牙神经管因素。（关系到植入位点与植体直径）

                                            美学切口，（中缝过宽的意外好处是：可作为支撑点的骨高度和龈水平）

                                         回看上面曲面图，

                                           拔牙后清理肉芽及病变组织是个细致活（却往往能成为即刻种植成功与否的关键）

                                           可别忘了，龈边缘也要修整干净及整齐

                                                清理后看到的骨缺损就明显了

                                                 按事先设计好的位点及方向植入及深度（把握不了，那就要事先准备种植导板了）

                                                   初期稳定性不错。这时你会有几种选择：覆盖螺丝？愈合基台？甚至直接临时基台？

                                     别忘了：吸烟，牙周病。

                                                  这里选择覆盖螺丝

                                                            植骨是必须的，那么在周围钻几个血井也是必须的

                                                                    该植骨了，有几种选择：

                                                         1，直接人工骨粉，2，上颌结节取骨片，3，块状骨。。。

                                                    还有：要不要钉上两颗骨钉作支撑？

                                                  此处直接粗颗粒人工骨粉

                                                     盖膜：加钛网钛膜吗？几层？

                                                   这里用双层胶原膜（膜的修型和固定也关键哟）是因为原来唇侧塌陷不明显，

                                               病人这方面要求也不高

                                                              松解软组织对合。这里还有唇系带附着的问题，

                                                    一般情况下，牵拉了龈瓣会使附着下移，也会加大组织张力，所以建议系带附着处

                                                也要松解并适当上移。

                                                       此例如上所述中缝因素，简单了。

                                                         无张缝合。为了更好地维持牙龈高度，有必要牙龈悬吊。

                                                        无牙龈压迫下，舌侧粘结式临时修复

                                                       术后评估是必须的，

                                                        植体剧切牙神经管的距离

                                                     位点，深度， 角度，植体周围骨包绕的厚度

                                                          植体修复平台的水平，

                                  认真的进行术后评估：我们往往会有时庆幸，有时遗憾，有时欣慰，有时无奈，甚至是惊喜或者痛苦。。

                                    总之要看的，因为对于种植来讲，手术仅仅是治疗的开始。。。。。医生的生涯也还要继续。。。

                                 一切正常的话，计划在4个月后做二期，同时会利用临时修复作牙龈引导成型，6个月后修复。

                                届时补充汇报。