正畸里的“横向宽度不调”，临床最多见的是上颌牙弓的狭窄。例如下图

怎么才算宽度不调？

列出三种判断方法

第一Andrews six Elements里的（下图）：

16、26腭尖连线距离 ≥ 36、46中央窝连线距离

第二RW里的，测量上下颌第一磨牙的根分叉：

16、26根分叉连线距离 ≥ 36、46根分叉连线距离（下图示例上颌牙弓狭窄）

第三查看上下颌基骨宽度（下图）：

16、26近中颊尖处上颌前庭最凹陷点之间的距离 ≥36、46近中颊沟处 WALA 脊之间的距离

诊断出横向/宽度不调（上颌牙弓狭窄），怎么治疗/处理？

扩弓（可能还有其他原因其他方法，文章这里假设其他都没问题） 

扩弓是牙齿移动的多还是腭中缝打开的多？扩弓是慢扩还是快扩？

具体情况具体分析：

1.牙齿有问题，牙性扩弓。

2.颌骨有问题，骨性扩弓。

牙性扩弓选择慢扩，让骨骼有个改建，减少磨牙腭尖下垂。

骨性扩弓选择快速扩弓（注：有些老师扩弓选择先扩弓-缩弓-再扩弓，为了提高扩弓后效果稳定性）

(1)快速扩弓 每日用钥匙转动螺旋器，每次转1／4圈，一天2次，早晚各一次；

(2)慢速扩弓，每周仅将螺旋器打大1mm，或2天旋转一次，每次旋转1／4圈。

扩弓是慢扩、快扩差在哪里？资料如下

资料上写的是给个指引方向，在实际临床运用中，扩弓是慢还是快，主要根据患者的情况，不是千篇一律，例如：如果快扩都按书上早晚各一次，实际临床应用中部分病例会由于应力过大，骨块受力改建跟不上，持续加力3～4天后会出现粘接扩弓器的脱落/微螺钉扩弓时腭中缝打开不明显骨钉倾斜倒是很明显。对于这类病例我会改成1天加力一次。

此外扩弓的效果与使用何种扩弓器也有相关联系。

扩弓器种类很多方法很多，先说牙性扩弓，如果患者仅有牙齿的问题，一般需要矫正的力量不大，使用的工具方法也相对简单：

自锁托槽扩弓

自锁托槽的槽沟空间固定，弓丝放入后几乎没有摩擦力，有利于弓丝回弹，从而达到扩弓作用。（主动、被动自锁托槽均有利于扩弓）

自锁托槽扩弓案例CASE 124岁女性主诉牙齿不齐、拥挤

辅助弓丝扩弓

CASE 2用“一”字弓来扩展尖牙区宽度，

原理：1.倾斜移动+整体移动 2.利用交互支抗。

所用辅弓为0.018澳丝，或者0.018不锈钢圆丝。

辅助粗弓丝扩弓

下图示骑跨弓，用0.6～0.8mm的不锈钢弯制辅弓（具体根据患者牙根长度，牙周条件来选择辅弓直径），末端闭合钩颊向开展辅弓。

亦可以用TMA丝插入颊面管的辅弓管，来扩弓。材料不同，原理相似。

CASE 3

下颌拥挤，也可以用上颌的扩弓方法，道理是一样。

四眼圈簧扩弓（小圈是加力的位置）

TPA 扩弓

如下图，TPA在正畸里起到垂直向的控制和增加磨牙支抗，同时它也有少量的扩弓的作用。

   接下来说下 骨性扩弓，骨性扩弓主要是腭中缝的打开。不同生长发育期，腭中缝的生长情况不一。（下图示）

 那么什么时间能够做腭中缝的扩展？怎么判断腭中缝有无扩张潜力？找了下资料，这个是2013年AJO-DO的一篇，关于腭中缝扩张的研究。

作者选了140名受试者（年龄为5.6-58.4岁），来做研究，观察腭中缝闭合情况。

    在混合牙列期与年轻恒牙期，主要是以骨性扩弓为主，目的促进骨骼的发育，建立稳定健康的咬合关系。成年人也可以用骨性扩弓，但是腭中缝没有生长发育时期腭中缝那么好打开，骨扩失败率相对高于发育期。

骨性扩弓一般加力用螺旋扩弓器，单侧力量能达到350～500g左右，

图片里8种扩弓器，上4张牙性扩弓器，下4张是螺旋扩弓。

（适应不同的错合畸形需要，万变不离其宗。）

如果病例特殊，也可以把想法表达给义齿加工厂，让工厂做铸造式扩弓器

CASE 4 13岁男孩前后牙反颌，用了三向扩弓器，解决了牙齿反颌，拥挤的问题。

（提醒：视频动画里扩弓器位置低了，应尽量贴近腭部）

CASE 5 6岁女孩 诊断：反合  术中用到了粘接式扩弓器

*注意：

1使用前

    i 注意告知患儿家长有个适应过程需要练习，刚戴可能影响饮发音，3～7天会适应。

    ii 粘接式务必保证矫治器所覆盖牙齿已做好基础治疗，避免牙齿中途疼痛。

    iii 告知拆卸后有可能会粘下松动的乳牙。

2.使用过程中，嘱患儿矫治器需清洁到位，使用冲牙器之类工具。防止黏红肿发炎。

3.拆除后是情况用TPA、功能矫治器之类稳定扩弓效果。

侵入性的骨性扩弓方法有外科手术扩弓（SARPE），有利用微支抗钉螺旋扩弓的（MARPE)，我临床在用的是后者，用骨钉辅助的快速扩开腭中缝，门诊能操作并且简单、方便。 CASE 6 13岁女生牙列拥挤，上颌牙弓狭窄

口内正面照

CBCT重叠图

体会

    扩弓骨块的移动趋势是（下图示）向双侧的外上方，所以骨性扩弓也是会产生腭尖的下垂，虽比牙性扩弓的下垂量小很多，也是需要做好预防；另外，扩弓的时候患者会出现面颊部、颧部的不适/胀痛，是正常现象，原因由于上颌骨块移动牵连周围组织。

扩弓带来的是三维方向的改变，1.横向-扩宽。2.垂直向-骨块外展上移。3.失状向-下颌的释放

临床骨性扩弓的具体操作流程

一.扩弓器的焊接：可以送加工厂，有焊接基础的可以自己焊接，可以省很多时间，弯制焊接整个过程15～20min,就够了。

*注意：

1.后期焊接处要精细抛光;

2.扩弓器螺纹处勿碰高温高压消毒;

3.放金属盒子里消毒，放置消毒过程挤压变形;

二.口内操作

可以用手用的螺丝刀，也可以用种植机植入骨钉。

*注意：

1.骨钉一般用2.0*12mm,2.0*10mm两种规格较多，可承受扭力 40N；

2.手用植入器买好点的，或者用种植用的扭力器（如图），国产像PT弯机头里面的金属卡片根本承受不了这么大的扭力。

3.植入时阻力较大，可回旋1～2圈再植入。

4.忌一拧到底，用间歇力植入，减少产热，用种植机植入骨钉不需冰盐水冷却，如前说，间歇力，踩、停结合（阻力大时，拧一圈停顿5秒）。

遇到成年骨质较硬患者，可考虑先用超声骨刀，切开腭中缝/骨皮质，再安置扩弓器。增加扩弓成功率。

总结：实践下来，想要达到简单，高效的扩弓，必须有术前清晰的诊断做基础，选用适合的扩弓方式扩弓器，排兵布阵，实施治疗计划。其次和患者术前的沟通多花些时间，花时间就是省时间。