首先感谢周锐老师的无私普及漂白技术，其次感谢夏女士的信任。

   患者，夏某，31死髓牙变色。十余年前曾于外院行根管治疗术。近期自觉下前牙肿痛，遂来就诊。

31扭转，牙体呈红棕色。叩诊疼痛，扪诊疼痛，冷诊无反应。

治疗方案：31重新根管治疗

问题是根管治疗后，怎么办？

方案一：因为考虑到患者下前牙拥挤，建议先正畸治疗。排齐下前牙后，再行31全冠修复术。

患者表示，自己四舍五入都快30岁了。所以否决了正畸方案。

方案二：直接修复？

扭转的牙齿怎么做全冠修复？或者贴面？或者直接用树脂补？像美容院那样的36D炫瓷白美白？

所以，否决了直接修复的方案。

方案三：内外联合漂白术

其实之前没做过漂白，所以这也是一次大胆的尝试。术前详细的和患者沟通了此诊疗计划的不确定性。

虽然不确定美白效果，但是也要遵循医学原则。所以在术前翻看了很多书籍和周锐老师的美白科。

最后我们定下的方案是：诊室美白外漂白（37%的过氧化氢）+髓腔内漂白（16%过氧化脲）。未选择家庭美白。

髓腔内漂白步骤简单的来说就是根充后，去除髓室内的牙胶尖一直到釉牙骨质界。髓腔内注入16%过氧化脲。生料带覆盖，流体树脂封闭开髓洞口。然后就是等待变化。

两周后

感觉没有任何变化呢！

天灵盖一闪！是不是髓腔内漂白剂的浓度太低了？毕竟16%的过氧化脲转换成过氧化氢也就是在4%左右嘛。能不能髓腔内注入37%的过氧化氢呢？翻看书籍后，发现这个馊主意是错的。根据漂白安全剂量来看，髓腔内美白剂浓度不得超过7%。

随即结合开始使用诊室外漂白。

因为这个牙已经是死髓牙，所以不存在美白术后敏感问题。所以就不在意美白时间和频率了。

在保护好牙龈的前提下，诊室美白时间延长到30分钟。频率为一周两次。

第五周

好像看出一点点效果了。

第六周：

闪光灯从环闪改为双闪。画质都不一样了！有木有！

第八周：

是闪光灯的问题吗？怎么感觉下前牙都变白了？

第九周：

最后在患者的满意下，结束了美白治疗。取出31髓腔内的过氧化脲。慢机球钻略抛髓腔内壁，髓腔内注入氢氧化钙糊剂，流体树脂封闭开髓洞口。

总结：

一、针对这次美白有两点失误。内漂白剂不仅有10%和16%的，其实还有22%的。所以下次内漂白，可以试试22%的过氧化脲。

二、应该同步进行诊室漂白，这样可以缩短疗程，增加美白效果。

三、医患沟通。我之前也在那种连锁口腔医院上过班。我对那种机械化、程序化的对患者虚情假意特别抵触。其实对患者好不好，走心就可以了。不用那么肉麻。患者会感受到。做的太过了，反而让人感觉恶心。

四、知其然，知其所以然。牙医的临床实验是可以的。但是是需要在学习和扎实的理论基础上进行。比如有几个问题：为什么不用冷光？怎样才能做到标准的牙龈保护？什么样的才叫安全？为什么有的牙医做完美白后患者术后特别敏感？美白剂涂布到底应该是多久？我们每学一个新技能，不应该只是跟着老师照葫芦画瓢。我一般是带着质疑去学习的。第一阶段是跟着老师有一学一，第二阶段是怀疑老师做的对不对，第三阶段是有没有其他更好的方案？第四阶段是总结各个方案的优缺点，最终自我总结出一套方案。这才叫学习。

最后，还是希望各位有空去听一听周锐老师的课。

谢谢。