《浅谈口腔常用抗菌消炎药的使用》

发布时间:2021-04-14 16:49  | 文章分类:内科浏览次数:2000  |  评论:0  | 推荐数:0

          《浅谈口腔常用抗菌消炎药的使用》

 

众所周知,人体在遭受微生物侵袭下,局部会产生红、肿、热、痛及功能障碍这五大症状,称其为炎症反应(发炎)。通常情况下,人们会把治疗或预防炎症的药物称为消炎药。在口腔科,尤其是牙齿的治疗主要是操作性的,依靠各种器材完成治疗工作,对于药物的使用大多仅局限于根管内,较少需要全身给药。但对某些特殊病例,也需要使用药物辅助治疗,有的甚至还能起到关键的作用。

我过去曾经说过:要做牙医,不要做牙匠。所谓医者必须集检查诊断方法、治疗技术实施及药物应用于一体,并对不同个体、不同病情采用不同的治疗方法,使用不同的药物,这样才能达到治病的目的,使患者早日康复。

笔者原本所学专业为大临床,对药物应用略知一二,尤其是在口腔科用药方面,积累一定的经验,下面就口腔常用的抗菌消炎药作一简要叙述,不妥之处敬请指正。

 

一、抗菌消炎药综述

绝大部分炎症是由细菌及其产生的毒素引起的,对炎症的治疗也必然是消灭细菌。于是,人类就发明各种抗菌药物,以杀灭各种细菌治疗炎症,这些抗菌药物过去称抗菌素。抗菌素除了杀灭细菌外,有的还有杀灭致病的各种微生物,如各种螺旋体、阿米巴原虫、滴虫等。因后者与细菌同属微生物,故改称抗菌素为抗生素(生指微生物)。除抗生素外,口腔常用的硝基咪唑类药物,原本用于治疗妇科滴虫病,上世纪六十年代,国外的医生在治疗妇科病時发现对牙周病也有治疗作用,因而被口腔医生所青睬。随着医学科学的发展,药理学研究证明:硝基咪唑类药不但对各种滴虫及阿米巴原虫有杀灭作用,而且对各种厌氧菌及革兰氏阴性菌也有杀灭作用。因此,除口腔科使用外,其他科室也常用于革兰氏阴性菌感染的治疗,且疗效不错。

口腔各种炎症以厌氧菌感染为主,用药也必须从抗厌氧菌的硝基咪唑类药入手,再联合使用其他抗生素。例如,非化脓性炎症可使用作用较弱但抗菌谱广的抗生素,如大环内脂类抗生素药;化脓性的多为革兰氏阳性菌感染,使用青霉素类及头孢类的药较合适。

必须指出:抗生素虽然可以在治疗炎症性疾病中起到关键作用,但滥用抗生素对患者会产生副作用,严重者还可能造成脏器损害;另一方面,经常使用抗生素人体还会产生耐药性,一旦发生重病就无法医治。因此,对体质较好的中青年患者,轻度炎症去除病因及局部用药即可,尽量避免全身用药;一般炎症用药3天即可,较重的5-7天,原则上不能超过7天。要树立这样一个概念:治病重在治疗病因,病因消除了,感染灶在机体免疫系统作用下,就会逐渐康复。病因没有消除,再好的药也起不到作用,无论是根管内还是全身用药,无论用什么药都是白费心机。

过去,大家都把抗生素说成消炎药,然而,抗生素只抗菌不消炎,细菌消灭后炎症的组织改变需依靠自身调节能力得以消失。而真正具有抗炎作用的药是糖皮质激素,两者合用才能真正的起到抗菌消炎作用。

下面简单的介绍一下糖皮质激素的功能与作用。

人体糖皮质激素产生于肾上腺皮质,因化学结构与胆固醇相似,故又名为皮质类固醇,作为药物使用的为人工合成,通常又简称为激素,其主要作用是调节糖和蛋白质的代谢,促进蛋白质分解并合成糖原。其抗炎原理是抑制炎症受损细胞释放“炎症促进因子”,减轻局部充血并降低毛细血管通透性,从而减少渗出,并抑制炎症细胞浸润,以减轻炎症反应。除抗炎作用外,它还有抗过敏、抗毒素、抗休克及退烧作用,是医疗各科常用的药物。

 

二、常用抗生素及抗菌药的性能、使用方法简介

常用的抗生素有青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、大环内脂类及其他抗生素,现简单介绍如下:

1.青霉素类  常用的有:青霉素G钾、青霉素钠、阿莫西林等。青霉素类为一线抗菌素。

青霉素G钾与青霉素钠均为粉针剂,可以肌肉注射,但吸收较慢,且G钾对组织刺激性大,现多用于静脉点滴,口腔多用在感染严重时与激素合用,但需在皮试阴性后使用。而阿莫西林为胶囊剂型,多用于较轻的化脓性炎症,与硝基咪唑类药同时口服。青霉素类抗生素对革兰氏阳性菌较敏感,化脓性炎症多为阳性菌感染,故使用较合适。青霉素除个别有过敏体质的人群不能用外,它是所有抗生素中使用最安全的药,对各种人群、各种系统性疾病使用均无禁忌症,且使用药量机动性大,从数十万单位至数百万,甚至是上千万单位均可。使用前应做皮肤试验,确定阴性后方能注射。阿莫西林为口服剂型,常用于较轻的化脓性炎症的治疗。

2.头孢类  又称先锋霉素,常用的有先锋Ⅳ、先锋Ⅴ和先锋Ⅵ等。头孢类抗生素为二线抗生素。

先锋Ⅳ又称头孢拉定,与先锋Ⅵ同为口服片剂,先锋Ⅴ为安剖装粉剂,用于加入液体静脉点滴。头孢类副作用小,但少数使用后会出现转氨酶升高、蛋白尿、药疹或药物热等,与青霉素有交叉过敏,对青霉素过敏者本药亦可能过敏。目前所用的先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ号均为第一代产品,其对革兰氏阳性菌较敏感,对化脓性炎症使用较合适,尤其是对青霉素耐药病例可选用此类药。

3.大环内脂类  口腔科常用的有:螺旋霉素、罗红霉素、交沙霉素及麦迪霉素。其特点为抗菌谱广,对革兰氏阳性菌及阴性菌均有效,但抗菌作用较弱,上述抗生素多用于预防及非化脓性炎症的治疗,如智齿冠周炎、牙龈炎、牙周炎、急性根尖周炎浆液期,口腔小手术后预防性用药等。

4.氨基糖苷类  除少数住院患者使用丁胺卡那霉素及妥布霉素外,口腔科门诊现已基本不用,故不赘述。

5其他类抗生素  有林可霉素、多西环素可供选择。林可霉素又称洁霉素,对革兰氏阳性菌作用较强,还有一定的抗厌氧菌作用,因不需做皮试,故对青霉素过敏或疑似过敏的患者最适用,肌肉及静脉注射均可,对较重的化脓性炎症,多与硝基咪唑类药合用,静脉滴注。该药为液体针剂,每支含量0.6g,每次用3支。多西环素又称强力霉素,该药为片剂,每日2次,每次1片(0.1g),与硝基咪唑类药合用。

6.硝基咪唑类  第一代为甲硝唑,第二代为替硝唑,第三代为奥硝唑,临床使用各有特点。

3种药均有片剂及针剂,口服或加入静脉点滴均可。甲硝唑的不良反应有恶心、呕吐、食欲不振等,可与维生素B6合用,以减少胃肠反应,有胃病者最好改服替硝唑或奥硝唑。奥硝唑禁用于脑和脊髓病变患者、癫痫病、各种器官硬化病及造血功能低下者。此外,部分女性患者服药后常出现头痛、头昏及全身无力等症状。甲硝唑片剂每片0.2g,口服每日3次,每次2片。针剂有100ml250ml,含量为500mg,静滴每天1-2次。替硝唑片剂每片500mg 口服每日1次,每次1.0g,首次加倍,针剂每瓶100ml0.4g),每日0,8g静脉点滴。奥硝唑片剂为0.25g,每日2次,每次2片,针剂为每支0.5g,每次2支加入250ml液体静脉滴注,每日2次,也可用4支加入500ml液体静脉滴注,每日1次即可。

用硝基咪唑类药应避免饮酒,以防肝脏损伤。对妊娠3个月以内(有致畸之嫌)、粒细胞减少症及心瓣膜缺损修补术后患者禁用,哺乳期女性非急重症慎用。


三、口腔科使用抗生素的适应证

1.各种炎症的治疗  如急性根尖周炎、重度牙龈炎、牙周炎(包括牙周脓肿)、冠周炎、拔牙创感染及干槽症等。非化脓性炎症,可在使用硝基咪唑类药物基础上,配用抗菌谱广的大环内脂类药口服即可,用量一般是3-5天。较轻的化脓性炎症,可选用青霉素类或头孢类口服,重症应选择针剂静脉点滴。

2.较大创伤用药  包括外伤及较大的口颌面部手术。

3.预防性用药  主要是口腔各种小手术后,如种植牙、各种根尖周手术、复杂的阻生拔除等,此外,对有严重糖尿病,风湿性心脏病、爱滋病及免疫功能低下的患者,一般小手术也应予以预防性口服抗生素。但对身体健康者普通的拔牙、牙槽及牙龈小手术,简单的智齿拔除(操作在半小时以内)则不主张预防用药。

“是药三分毒”。对抗生素,要秉持可用可不用的尽量不用,能少用尽量少用。有观点认为:预防性使用抗生素还不如发生炎症后治疗用药效果好。当然,这是站在不同角度的观点,不能一慨而论。

预防用药的品种和数量与非化脓性炎症同。


四、临床使用方法

就常见的急性根尖周炎来说,炎症较轻且体质较好的患者不需使用抗生素,体质较差的老年患者可适当使用口服药,对处于危险三角区的上前牙,虽尖周炎症不很严重,也可酌情使用抗生素;对炎症明显的非化脓性尖周炎,可使用硝基咪唑类加大环内脂类口服。甲硝唑对胃有一定刺激性,红霉素及罗红霉素亦有一定刺激性,胃肠功能不好的最好选用替硝唑或奥硝唑,加用螺旋霉素、交沙霉素或麦迪霉素。对化脓性根尖周炎或其他组织化脓性病变,可选用青霉素、头孢类或林可霉素,轻型的选用口服,有畏冷发热等全身中毒症状的选用静滴。需要指出的是,青霉素类是一线抗生素,且对革兰氏阳性菌有较好的杀灭作用,化脓性病变多为革兰氏阳性菌所致,因此要作为首选药,只有在效果不佳的情况下才使用二线的头孢类,如果不问病情就首选二线药,效果可能会好些,但对患者不利,因为抗生素有耐药性,使用久了便不再灵敏,用了二线药后感染严重就无药可用。


五、激素的使用

上面已经提到糖皮质激素的五大功能,其在口腔科应用还是比较广的,主要有以下几个方面。

1.口颌面部严重感染   如严重的化脓性根尖周炎(牙槽脓肿)骨膜下脓肿期,此时如有较重的畏冷、发高烧等症状,即为毒血症的表现,说明细菌已经侵入血液循环,需要及时杀灭,在使用抗生素的同时,用激素不但具有局部抗炎作用,且有抵抗细菌产生的内毒素(毒血症主因)及退热作用,在使用抗生素的同时,可使用地塞米松针剂5-10mg加入液体点滴。还有颌面部肌肉间隙感染,肿胀严重者也应使用激素。      

2.较严重的创伤  严重创伤后必然会引起局部组织肿胀,包括复杂种植牙及复杂下阻生智齿拔除,为减少或避免肿胀的发生,主张用短程少量激素预防,一般用地塞米松口服即可,每日2-3次,每次2-4片(每片含量0.75mg),用1-2天即可。

必须要认识到,激素虽然有抗炎作用,但也有抑制结缔组织生长作用,使受损组织修复延迟,长时间使用会影响创口愈合。因此,对严重外伤、复杂种植牙及复杂智齿拔除术后,为减小术后疼痛、肿胀及张口受限,可适当使用1-2天,最多不要超过3天,否则会影响创口愈合。

3.预防或治疗根尖周炎症反应  众所周知,死髓牙(慢性根尖周炎)治疗如果根管长度测量不准,器械超出根尖孔,就会把含大量细菌的腐质带到根尖周组织(亦称激惹),引起诊疗间炎症反应,在使用抗生素的同时,使用少量激素就能有效预防炎症反应。对因故需要一次疗程治疗并修复的患者,为防止炎症发生,也可适当予以少量激素,以防止炎症反应影响后续修复。对治疗后发生炎症反应,抗生素根据病情调整种类,如症状严重使用青霉素或头孢类,轻症使用大环内脂类,地塞米松并合用芬必得等止痛药,数小时后即可控制炎症,使症状很快消失。

地塞米松对胃肠及肝脏代谢无影响,但对胃十二指肠溃疡、眼角膜溃疡、高血压、糖尿病、肺结核、癌症等原则上应避免使用。如确需使用,提倡短程少量则对原发病影响不大。


六、常用抗菌消炎药处方

(一).急重症用药处方:

处方1

5%葡萄糖盐水  500ml

青霉素钠       320单位(皮试阴性)

地塞米松       5-10mg

维生素c        1g

静脉滴注

甲硝唑注射液    250ml500mg

续上

处方2

 

5%葡萄糖盐水    500ml

先锋霉素Ⅴ       3-4g

地塞米松         5-10mg

维生素c         1g

静脉滴注

甲硝唑注射液     250ml500mg

续上

处方3

5%葡萄糖盐水  500ml

林可霉素       1.8g

地塞米松       5-10mg

维生素c        1g

静脉滴注

甲硝唑注射液    250ml500mg

续上

 

注:以上处方也可用替硝唑或奥硝唑针剂替代。

 

(二)治疗一般炎症或小手术预防用药处方

处方1

 

奥硝唑   0.25g × 12

2  每日2

罗红霉素0.15×6片

1  每日2

处方2

 

奥硝唑   0.25g × 12

2  每日2

螺旋霉素 0.1 × 24片

2  每日4次(6小时1次)

 

注:本处方螺旋霉素也可用交沙霉素或麦迪霉素代替,奥硝唑也可以改为甲硝唑或替硝唑。

 

(三)轻症化脓性炎症处方

处方1

奥硝唑   0.25g × 12

2  每日2

阿莫西林0.25 ×24

2  6小时1

处方2

奥硝唑   0.25g × 12

2  每日2

先锋霉素Ⅳ0.25 ×24

2  每日4次(6小时1次)

 

注:改其他硝基咪唑类药同前。

 

(四)预防诊疗间炎症反应处方

 

奥硝唑   0.25g × 12

2  每日2

罗红霉素0.15×6片

2  每日2

地塞米松0,75 ×8片

2  每日2

 

(五)治疗炎症反应处方

奥硝唑   0.25g × 12

2  每日2

罗红霉素0.15×6片

1  每日2

地塞米松0,75 ×12片

2  每日3

芬必得  0.3×4

1  12小时1

 

注:化脓性炎症反应或虽无脓液但症状较重者,也可改为阿莫西林或先锋类药。

 

注:本文内容大部分选自《实用牙髓病诊疗学》第三版

 

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