众所周知牙齿的移动界限由骨头厚度决定，

今天这位女主是临界案例，

又愿意和医生一同承担风险

这个界限可能被突破一点点

结果会怎样呢！？

这期案例分享很特别！

算是一次试探牙齿移动边界的案例

如果不是治疗结束7个月后的随访CT，

真不敢和大家分享！

特别严重的骨性二类嘴突，

上前牙舌倾！

下前牙过度唇倾！

露龈笑！

符合正颌外科适应症病例了！！

没有手术，

我们拔掉右下治疗过的磨牙和3颗前磨牙

结合支抗钉纯正畸，

结果可以接受

详细过程如下：

（文中大量动图，缓存会稍慢，耐心等待哈！）

正面：开唇露齿，左右脸型稍不对称

侧面：突面型，鼻唇角锐，下巴短

TMJ：未见明显异常

其他：口呼吸

上下颌齐

浅覆合，深覆盖

双侧磨牙、尖牙完全远中关系

上下颌牙弓卵圆型

47充填物

双侧髁突关节稍不对称

46RCT治疗史

下前牙唇倾

从CT上看骨量偏少，

下前牙直立可以，

但上颌前牙大量内收是个难题

我们告知风险（上前牙内收有限，易骨开窗/开裂）

建议患者慎重决定

我们也给了个较快且没什么风险的方案：

做个下巴也可以改善嘴凸

模拟中可以看出即使下巴出来还是怪怪的

几天后患者再次登门

表明内收量可以减少，接受治疗效果低于预期

好吧，接单了！

第一个要确认的是拔不拔牙？

我们推荐通过张慧男老师的拔牙7条参考方向

临界案例：拔不拔都不好做！

看看ABO的DI困难指数有多少呢？

DI：43分，算非常困难的案例了

患者2年后要去法国留学，时间上也给了个限制

难上一个新台阶呀！

我们比较顾虑两年无法完成如此困难的案例

就推荐患者选用隐形矫正

后期可以带牙套出国收尾

这是第一版治疗方案

动画是真漂亮！

大量的磨牙近移！

大量的前牙压低控根内收！

怂了怂了

这个案例不适合隐形

再约患者告知矫正只能固定的托槽来实现

患者接受顺便提出了个小小的请求：

24个月一定要拆除钢牙！！！

只有定制的钢牙可能有戏了

收集口扫数据和CT数据上传到Insignia

输出带牙根的模型

可以方便让医生评判牙根的治疗后走向

我们给insignia的设计单:

1，拔除14、24、35、46.

2，强支抗控根内收上前牙

3，下牙拔牙空间用于直立下前牙和近移磨牙

托槽转矩上看：个别上前牙还不如DamonQ高转矩托槽

我和临床部小林老师多次沟通

要求增加多一点的转矩补偿

老外回复：

问清缘由是我们选择19*25的大尺寸不锈钢丝，给的转矩补偿已经是极限

目标位确认，

绿色影像是治疗前，

通过

动画只是方便医患理解牙齿移动大致经过，

和治疗实际情况会有不同

所以不用管它移动的是否合理

（隐形矫正就一定要确保动画的合理性）

治疗开始

通过托槽定位导板安装托槽到口内的牙齿上

代替传统肉眼定位

（初装托槽的图片漏拍，上图是90期患者的拿来借用一下）

为了患者体验佳，我们只粘接了上半口托槽，

下半口可以1周后粘接

这里是因为上牙整齐第一根丝就用了14*25含铜镍钛

上前牙区增加支抗钉（1.5*8 mm）原因：

1，虽然给了高转矩的上颌前牙，还是担心转矩不足.

2，拔牙内收前牙覆合加深出现，需纠正

3，患者需要解决露龈笑问题

疫情，期间4个月没复诊

这里犯错了！

患者介意门牙缝隙，这门缝漏财哈

当时也没觉得哪不妥，直接上橡皮链拉拢4颗切牙

很快拉拢

拉拢后用结扎丝固定了

前牙支抗钉的压低效果真是棒棒！

控根效果也不错，前牙根形变平坦许多

拉拢后就出现异常

理论上这3个月都在内收关缝隙

但上颌的拔牙间隙竟然没变化！！！

两方面原因：

第一个方面：

上切牙之间拉拢后支抗钉卡在牙根腭侧

压低影响不大，

内收就不行了！

下图方便大家理解

以往我们植入前牙钉都是垂直骨面

如果患者前牙牙根细，或者牙根间距够大

是不会影响前牙内收的

我们错误的拉拢了本来自然分开的前牙

让支抗钉卡住了内收移动的切牙

以后建议改进一下

1，植入时可以将支抗钉的植入角度稍稍调整：与前牙内收移动方向平行

2，预先将1和2之间推开间隙后再植入

第二个方面：

上前牙腭侧没有骨头了

果断取出前牙支抗钉，

不会卡了，

前牙开始丢转矩内收

继续用颧牙槽脊的支抗钉来内收

之前拔牙间隙很快就关掉大半

但是出现了颌平面偏斜

再次装上右上的前牙支抗

（怕支抗钉再次影响前牙移动，就装在高位）

患者给的时间不多了，我们通过II类的牵引来解决最后的拔牙间隙

Insignia数字定位，

让后期精调的机会不多

结束前应该用结扎丝固定牙齿1-2个月，

让牙槽骨和牙周膜重建，

突然患者收到通知马上要动身出国，

只能提前拆除托槽，

粘接舌侧保持丝

我们保留了患者的托槽

如果有复发等患者回国后再矫正

侧位片可以看出当时如果继续控根内收上前牙，

上前牙牙根很可能会离开上颌骨！！

骨性II类的患者，还是需要前牙做代偿才能减小覆盖

患者的嘴突问题得到很大改善

远超患者预期

前后CT对比可以发现上前牙唇侧骨量充足，

但腭侧就···

有一种解释：腭侧有新骨形成但密度很低在CT上很难成像

总结与治疗体会

1，严重的骨性二类患者，上前牙需代偿舌倾，下前牙需代偿唇倾来减小覆盖和确保前牙根在牙槽骨内

上前牙哪敢去表达设计中这么多的根舌向转矩，

治疗初期其实不用设计过多转矩补偿 

2，Insignia省了大部分的精细调整，但托槽类似DamonQ托槽偏窄，牙齿的扭转不足一样会出现

模拟中下前牙排齐度很好

但实际下2和3同样出现DamonQ的常见问题：

扭转不足

(改进方式：粘接托槽时偏近中）

随访时免费赠送下半口再治疗：手动调整下颌2、3向近中

3，前牙大量内收CT可见腭侧骨开裂,可能不准！

7个月后患者从法国回来复诊，

新CT中腭侧出现了可见的牙槽骨

4，增加前牙的根舌向转矩是这个案例成功的关键

我们用了五宝中的后三种，

当然支抗钉是最大的功臣

治疗结果通过CRE来看还算不错

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