诊断根裂的一个金标准

发布时间:2021-07-06 09:24  | 文章分类:内科浏览次数:652  |  评论:0  | 推荐数:0

诊断根裂的一个金标准

 

合创伤性牙根折裂是临床上较常见的一种牙病,多发生在磨牙,以下第一磨牙居多,第二磨牙次之,上第一磨牙可以排老三,上下前磨牙偶见。磨牙又以近中根居多,远中根较少。这可能是近中根较薄扁弯曲有关,如同空心的竹竿侧向加力就容易折裂。

在各种根裂中,活髓牙与死髓牙都有,还有根管充填后的牙及桩核冠修复的牙。下面简单叙述各种根折的临床表现及检查诊断。

1.活髓牙根折  根裂早期,患牙仅有咬合不适或轻度咬合痛,合并细菌感染可出现急慢性牙髓炎乃至牙髓部分坏死的症状,检查患牙有Ⅰ°~Ⅱ°松动,有不同程度的叩痛,某一侧可探及深而窄的牙周袋,由于患侧根髓及冠髓已坏死,温度测试大都出现类似可复性牙髓炎的结果,少数则为不可复性牙髓炎的结果,X线检查可见根管下段增宽影,根裂时间较长,裂隙侧可见环绕整个牙根的稀疏影,临床上要注意与单纯的牙周牙髓联合病变引起的牙髓炎鉴别。术前如未确诊,去髓后根管中有不易吸净的新鲜血液,且在数日后换药仍然如此,并能排除扩根时侧穿,就能确诊根裂无疑。

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主诉冷热刺激痛,查有不可复性牙髓炎症状,无其他感染途径,

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开髓探查根管似乎偏斜,血性液体吸不净,确诊根裂建议拔除,下图为拔除后所见。


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双侧2.jpg

这个患者双侧均根裂,左边为慢性牙髓炎症状及体征,右边为牙髓部分坏死症状及体征。

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这个病例X线片增宽影不明显,但有慢性牙髓炎症状及体征,舌侧有疱状隆起,近中舌探到深而窄的牙周袋,据此诊断根裂,拔后得以证实。

有的磨牙根裂侧根髓及冠髓坏死,甚至已发展成慢性根尖周炎出现窦道,而另一侧根髓仍存活。有急慢性牙髓炎症状,但找不到能引起牙髓病变的感染途径,是活髓牙根折的主要特征,应注重根折的其他各项检查。

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上述两例均为近中有窦道,远中为活髓牙。

2.死髓牙根折(裂)  多出现牙周牙髓联合病变或慢性根尖周炎症状,其出现的窦道口多为脓性针眼状,即使是结节状,挑破窦口亦可见少量脓液,根管治疗后脓液亦难消失。X线检查有的仅见根管下段增宽影,有的则有游离的角型移位;病史较长者X线可见环绕整个牙根的“晕状”或酒瓶状稀疏影,这是根折裂X线片最典型的表现。

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3.根管治疗牙根折(裂) 已行根管充填牙的根裂早期诊断较困难,除锥形束CT检查较准确外,X线检查因根充剂影响而看不到裂隙,需要根据病史及检查结果作综合分析。例如,某一患牙根充后咀嚼功能良好,但在经过若干时间后出现咬合不适或咬合痛,检查患牙有Ⅰ°~Ⅱ°松动,某一侧可探及深而窄的牙周袋或有窦口存在,X线显示根充完好,但有环绕整个牙根的稀疏影,而不是慢性根尖周炎那样稀疏影局限在根尖周。稀疏影大小可随根裂时间而变化,根裂的时间短牙槽骨破坏少,根侧仅有较窄的稀疏影,根裂的时间长牙槽骨破坏多,则有酒瓶状稀疏影;打开髓腔后去除牙胶尖,根管内如有不易吸净的新鲜血液,根裂的诊断即可成立。

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这两例均为根管治疗后数月至1年多出现窦道,X线看不到裂隙,去除牙胶尖后根管中有吸不净的新鲜血液,上图有酒瓶状阴影,下图有围绕整个牙根的稀疏影,据此诊断根裂。


根管治疗后继发早期根裂与治疗失败的鉴别诊断见表


根裂与治疗后失败的鉴别

临床表现                     根裂

治疗失败

病史                持续的咬合不适或咬合痛

间断的咬合不适或咬合痛

牙周袋        某一侧有深而窄的牙周袋

无,或有浅而宽的牙周袋

松动度        多有Ⅰ°~Ⅱ°

X线片        根充大都完整,有环绕整个牙根

             的稀疏影

根管探查     有不易吸净的血性液体

无明显松动或有Ⅰ°松动

根充大都不完善,稀疏影

多局限在根尖

无明显渗出液或有脓血性

渗出液,但容易吸净。









 

 

4.桩冠修复后根折(裂)  多发生在单根及扁形根的患牙,尤其是上前牙采用铸造合金桩核发生率最高,折裂一般都在根管上段,原因多为钉道设计失误,削弱钉道壁牙本质,或由于桩钉设计过短,根上段形成较大的剪切力有关。

桩核冠修复后若干时间,患牙出现咬合不适、咬合痛等症状,检查可见修复体松动,有的唇(颊)侧有类似牙周脓肿的疱状隆起,挑破有血性液体,牙胶尖插入仅止于牙根中段,类似牙周脓肿,这是此类根折的重要特征。折裂瓣较小且时间较长者可见残端露出龈缘,类似肩台突出。有的虽无症状,但出现修复体非正常脱落,此种情况应注意检查根面是否有裂缝,以确定脱落的原因。

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由于此类根裂多为唇(颊)舌分瓣,裂缝呈近远中侧分布,早期如折裂片未移位,X线观察不到裂隙,根尖亦无稀疏影,诊断较为困难,只有在取下桩冠仔细检查残根才能发现。

根折裂主要依靠X线检查确诊,但在折裂早期,折裂影不明显时亦难发现,尤其是已行根充的患牙更难发现,虽然CT有助诊断,但作为基层牙医难以实行,临床上可通过综合分析判断根裂。例如,在去髓术或根管治疗期间,或在根管治疗后出现症状的患牙,取出牙胶尖后,某一根管换药两次以上仍有不易吸净的新鲜血液,能排除扩根时侧穿或器械超出根尖孔的创伤(后者易吸净),且患牙有Ⅰ°~Ⅱ°松动,牙周探查某一侧有深而窄的牙周袋,根裂的诊断即可成立。未做根管充填的牙也是一样,根管封药数天后复诊,仍然有不易吸净的新鲜血液,加上前述的几个条件,根裂的诊断就能确诊无疑,这是本人在长期临床中的一个新发现,也是诊断根裂的一条金标准。

注:本文摘自《实用牙髓病诊疗学》第三版,略作修改。

 

 


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