前牙死髓后好多人第一时间会考虑做完根管治疗后直接做个冠，这样做的目的是为了遮挡住牙冠发黑，使得只是呈现牙冠的颜色，但是这样做的结果就是做完冠的龈缘是发黑的，因为死髓牙不只是牙冠发黑，再有就是直接做冠并不通透，如果做烤瓷牙就显得假，要是做全瓷冠技师为了不透内部的黑也会上一层op，遮挡住里面的黑。是的以前的思路是因为以前的技术和认知受限所致。就好像为什么照相机胶卷为什么淘汰的原因，因为以前的固有认知而忽略了时代快速的发展。以前的胶卷缺点一见光全完，要很小心的照每一张照片否则一份胶卷里面就30多张胶卷，错过了美好就错过了。现在的数码产品照多少照片完全取决于你的内存，照的不好可以删除，照完的像可以自己修剪，总之越来越方便彻底取代了胶卷。

     那么现在前牙死髓牙有什么样的理念、方法可以彻底解决不美观的问题吗？

     答案是肯定的，死髓牙牙齿发黑的主要的一个原因就是牙髓坏死后释放出三价铁离子，缓慢释放到牙本质小管内，使得牙齿看上去黑色。那要怎么解决里面的三价铁离子呢？就是通过氧化还原的原理将三价铁离子置换出来。这样牙齿就能变回原有的颜色。这样你在做任何修复技师就不用为难的为遮不住色而发愁。

下面展示一个病例

患者主诉前牙发黑不美观前来就诊，经检查11，21为死髓牙，颜色发黑，21颈部牙龈处也发黑。切断有一豁口，表明很爱嗑瓜子，门牙切三分之一区域有黄色氟斑，21颈部有充填物脱落痕迹，两颗牙都有裂纹表明应该收过外伤，32,42缺失，14，15在外院诊疗，现在也处于残根状态。17，18因为47缺失后纷纷下垂失去咬合功能，且17近中大面积龋坏食物嵌塞。44颈部缺损，合面在外院充填，根管内也有充填物，34,44根尖炎症比较大。

诊疗计划：11,21做根管治疗后做内漂白，颜色恢复后做瓷贴面，14，15拔除后种植修复，44,34做根管治疗

这里着重介绍前牙治疗过程，其他患牙治疗我用片子讲解后带过

片子可见34,44颈部缺损还是比较严重，最终需要打纤维桩后树脂充填。经过一周观察后上颌开始内漂白

在开始内漂白前我们需要知道一些知识，内漂白用什么药物？牙齿需要怎么预备才能达到疗效？为了预备我们需要哪些工具？里面会发生什么变化？以及会不会有什么并发症？怎么预防这些并发症？发生了这些并发症我们如何处理？我相信只有我们知道了这些问题怎么处理后才能把美白做的更好。

第一美白剂我们用什么比较好

目前35%过氧化脲是比较好的，凝胶会更好。

第二如何预备才能达到疗效

首先我们要解决冠部的 发黑问题，这个好解决，只要冠部髓腔没有多余的牙胶尖或者氧化锌类药物，只要把美白剂放进去牙冠就会随着时间推移，内部发生氧化还原反应就可以变成正常颜色。那还有牙颈部的黑色，这就需要我们预备到牙颈部下方5mm，而且有报道牙齿因为内漂白后牙齿发生牙内吸收的案例，就是因为冠部封闭不严密导致美白剂渗漏至根管产生内吸收,所以预备完的内部通道还需要严密封闭牙胶尖，还需要一定厚度，厚度最好2mm。我们知道牙周解剖结构，龈缘下方3mm是牙槽嵴顶，也就是这3mm是牙龈，可以透出黑色的主要区域，所以我们应该预备到颈部下方5mm，需要垫2mm的玻璃离子。而且应该把这部分的玻璃离子修整成原凹状，因为龈缘以圆凹型的。

那么我们需要什么工具进行预备呢？

 首先我们需要用小球钻把髓角预备好，因为这里是死角，是残余牙髓坏死的血细胞残存的地方，然后我们应该从开髓孔到美白的通道是直立。这时候我选择用p钻进行预备，因为安全，p钻下方有一个保护头，可以避免侧穿的风险。达到预定长度后，换成长柄小球钻。

将髓壁修饰圆滑，，头灯可以辅助看的更加清晰。

预备到相应洞深后放置玻璃离子，充填至2mm也就是龈缘下方3mm的地方，多余的玻璃离子趁没凝固之前赶快清除干净，否则阻挡日后美白。清除不干净建议使用长柄钨钢小球钻

我们都准备完毕后就可以放置美白剂了，等到放置完美白剂后进行封堵洞口，我一般习惯使用磷酸锌，主要也因为好清除干净,用超声洁牙机一震就干净了

美白过后还不能着急补洞，因为美白剂多为酸性物质，且氧化还原能力比较强，我们需要用一种碱性物质去中和，就需要我们用氢氧化钙去中和美白剂

封完氢氧化钙一到两周后可以用树脂封口了

接下来该解决前牙美观性问题了，我为患者选择的是瓷贴面美学修复

第一步比未来要做的颜色，就是现在患者目前临牙的颜色

第二步，牙体预备，前牙对接式牙体预备。

 在牙体预备的时候一定注意邻面狗腿型预备，就是一个L的预备，这样的预备能保证在邻面观看贴面的时候不会穿帮。

第三步，比基牙颜色，再次确定最终修复颜色

牙本质颜色比色很重要，因为技师会根据当时比色情况，把基牙颜色做出来，在未来贴面上可以看出最终的颜色修复效果。瓷贴面颜色表达受三种因素影响，第一受瓷贴面本身影响，第二受粘接剂颜色影响，第三受基牙本身颜色影响。

第四步取模型后制作临时贴面

等待瓷贴面的归来

开始进入粘接程序

处理瓷贴面，先氢氟酸酸蚀60s，然后冲洗干净后用95%酒精荡洗，然后吹干后硅烷偶联剂将其硅烷化。

热吹风后涂布粘接剂，避光处理

牙体处理，用隔离膜将两边的牙齿隔离开后开始酸蚀剂酸蚀，涂布牙本质处理剂，然后涂布粘接剂，不光照

然后将义获嘉透明树脂基质涂布瓷贴面准备粘接

检查就位后，光照一秒后，清除多余的粘接剂，然后涂布阻氧剂，先从舌侧光照，然后切端，然后唇面各20s

微距镜头拍摄出来可以帮助我们寻找多余的粘接剂是否去除干净了

当初预备的狗腿型在侧面照时候边缘没有暴露

调合，主要目的牙尖交错合不能再对接处，否则容易引起绷瓷，前身时候一条线

 多余的调改。

其他的坏牙也有相应的治疗

34,44打纤维桩树脂充填，经过了三个月后可见根尖炎症减轻14，15做了种植，17因为过长拔除

经过三个月后种植修复

一年后复查

右下4长出了很大一块牙石，其他的地方都还可以，洁治去除干净有高度抛光。

总结：内漂白解决了龈缘发黑，对于瓷修复来说起到了长久有效的治疗效果。但是诊疗细节比较多，在此不多赘述