【病例展示】——逃不掉的牙龈瓷 / 一例上颌门牙种植修复病例分享

发布时间:2021-12-11 16:14  | 文章分类:种植浏览次数:1233  |  评论:11  | 推荐数:10


今年上半年完成了一个上颌门牙种植修复的病例。

照片拍摄整理完成,一直沉睡在电脑硬盘里。

之所以没有拿出来放到KQ88上,是因为我个人觉得这个病例做的并不完美,跟我预计的修复效果有一点差距。


看过我之前的病例的网友都知道,我在做上颌前牙美学种植修复的时候是很少使用到牙龈瓷的,因为我个人觉得如果想要达到很好的美学效果,那么就一定不能依赖牙龈瓷来解决。再好的牙龈瓷都不如天然的牙龈那么好看。


我在追求美学种植的路上一致努力,力争避免使用牙龈瓷,但是这个病例却恰恰到最后不得不用牙龈瓷来解决美学上的缺陷。尽管患者最后完成治疗,对最后的效果还是比较满意的,但是对我来说,这不是我最想要的结果。毕竟我们医生是专业的,我们应该为患者提供更美观的修复,而我自己也更清楚的知道哪些地方其实可以做的更好。


这个病例差不多历时一年完成的,刚刚接诊的时候我个人觉得确实有一定的难度,但是也不是不能做,美学上应该也不会太差。但是做到一半的时候,我就知道这个病例最后逃不掉牙龈瓷的使用了。我在之前的病例中也曾经多次使用过牙龈瓷,只不过是那些病例在初次接诊的时候,我就知道最后的美学效果不好,一定会用到牙龈瓷的。

但有些病例,我更希望能够不用,因为这是我努力最求的东西,比如今天这个病例。


很长一段时间,我都在为这个病例最后的美学效果难过,也一直纠结是什么原因导致这样的结果。

幸好我在临床工作中习惯拍摄照片,这会让我在后续的时间里有机会回顾之前的病例,然后总结自己不足的地方,这样才可以越做越好。


下面我们就看看这个病例整个治疗过程吧。


患者是一名漂亮的年轻妈妈,台湾人。两年前在我这边做过牙齿美白和补牙,近些日子患者感觉上颌的一颗牙齿有不舒服,于是过来检查一下牙齿。


我们来看一下患者就诊时候的照片



患者22牙齿为全瓷冠修复体,多年前在台湾制作,口内检查该牙齿有1度松动,叩诊有疼痛,颊侧牙龈有明显隆起,质地软,按压有疼痛感。初步诊断应该是根尖发炎了。于是给患者拍摄X光片。


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根尖片显示该牙齿做过根管治疗,且根管内有金属桩的影像。该牙齿根尖大面积透射影像,且范围比较大,我个人预感不是很好,于是又拍摄了一张CBCT。


从CBCT上可以明确诊断该牙齿根尖部有一个比较大的囊肿,且囊肿导致颊侧和腭侧的骨壁缺损,形成颊侧和腭侧贯通。


于是治疗计划为拔除该牙齿,摘除囊肿,后期行GBR植骨,种植修复。


因为囊肿范围比较大,且该牙齿根尖部位为颊腭侧贯通骨缺损,所以不适合进行拔牙位点保存。


所以,治疗计划第一步:拔除患牙,同时行囊肿摘除术。




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术后一周行马里兰桥树脂临时义齿修复。


术后三个月复查,可以看到牙槽骨凹陷明显。



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拍摄CBCT,从CBCT上来看,骨缺损还是蛮大的。


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综上所有资料分析,这个病例如果后期想获得很好的美学效果,难度非常大。

原因有几点:

1、硬组织的缺损,包括水平向的骨缺损和垂直向的骨缺损

2、21远中牙龈乳头缺失,想要恢复难度比较大。

3、21远中邻面呈弧形,这会导致后期修复21与22之间容易出现黑三角

4、硬组织的缺损伴随软组织的缺少。


治疗计划第二步:行GBR植骨,增加牙槽骨的高度和宽度。



局麻下切开翻瓣,翻瓣的过程中可以明显感觉到唇侧的黏膜和腭侧的软组织是粘连在一起,锐性分离颊腭侧软组织,翻全厚瓣,暴露牙槽骨。


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从唇侧观察,囊肿导致骨缺损的部位可以直接触及腭侧软组织。



腭侧翻瓣,挖匙可以从腭侧穿透牙槽骨,说明牙槽骨确实有唇腭侧贯通的缺损。


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充分分离腭侧瓣,在腭侧塞入BIO-GIDE骨膜,唇侧植入BIO-OSS骨粉。唇侧覆盖生物膜。



唇侧瓣充分减涨,进行缝合。



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术后CBCT显示植骨情况,从CBCT上可以看出腭侧因为软组织的挤压,所以骨粉明显不足。


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植骨术后三个月复查,可以看到虽然一期行植骨手术,但是牙槽骨的高度还存在不足,唇侧仍然有凹陷。


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再次行GBR植骨术,这次采用钛网支撑联合生物膜进行植骨,希望能够进一步增加牙槽骨的高度和宽度。

局部麻醉下切开翻瓣,可以看到上一次植骨的愈合情况还不错,但是牙槽嵴顶的高度还是不足。

这个跟第一次骨粉量或者说是骨粉的支撑不足有关。这个问题分析我们后面再详细展开说明。


安放钛网,钛网下面骨缺损处放置骨粉。覆盖生物膜,膜钉固定,唇侧瓣进一步减涨缝合,关闭创口。



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术后CBCT


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术后一周复查,创口愈合良好,拆线。



术后三个月后,复诊,取出钛网,植入ASTRA3.5*11.5mm种植体。从照片上可以看出,第二次植骨的效果并不理想。

种植体植入时虽然可以获得很好的初期稳定性,但是不得不深入植入。



种植体植入后三个月,完成种植最终修复。


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术后X光片


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这个病例虽然经历周期比较长,最终修复不得不使用牙龈瓷,但患者最后还是比较满意的。但是其实总体做下来,感觉其中还有很多可以改进和提高的地方。


做一个简单的总结吧,也算是抛砖引玉,欢迎大家一起思考。


1、软组织的位置是由下面骨组织决定的,骨量的不足是必会导致软组织位置过低。

2、植骨最好一步到位,第二次植骨的要求其实比第一次植骨的要求更高。第一次植骨,骨粉接触牙槽骨面,第二次植骨骨粉接触的是第一次混合的骨粉。通常植骨以后,即便是骨膜覆盖的非常好,后期愈合的骨表面都会有13mm的软组织侵入,在这样的情况下再进行第二次植骨操作,那么第二次的骨粉稳定性会有影响。成骨效果就会大打折扣,即便是使用了钛网来支撑,但是底部的稳定性不强,有软组织侵入,那么后期再植骨的效果也不是很理想。现在回头想一想,如果能够在第一次植骨的时候就使用钛网,或者自体骨块可能会更好。第一次植骨有点保守。同样,如果需要进行二次植骨,那么植骨的部位需要特殊处理才能够获得很好的效果。同时可以考虑使用“香肠技术”来进一步增加牙槽骨的高度。

3、垂直骨高度的增加很难,需要有强有力的支撑才可以达到后期理想的高度,同时垂直骨高度的增加最终的位置也由邻牙牙槽嵴的高度决定。

4、腭侧骨缺损部位需要强有力的支撑才能避免腭侧软组织带来的压力,腭侧的压力要比唇侧大的多,但靠一张骨膜是远远不够的,所以这个病例腭侧最终成骨要比唇侧差一些。在后期类似的病例里,同样都是颊侧和腭侧贯通的骨缺损,我在腭侧植入了钛网就起到了很好的成骨效果,后期有机会可以给大家展示这个病例。

5、避免二次植骨,避免二次减涨,植骨后的黏膜再次翻瓣,组织瓣内部表面的不如第一次的光滑,表面有明显的瘢痕组织,所以第二次再进行减涨处理往往很难,必要时要对内表面进行处理。

6、对于前牙美学病例,要做好使用牙龈瓷的准备,这需要术前跟患者进行明确的沟通。前牙美学修复,最佳效果和最差的效果都需要跟患者提前展示并做好沟通,毕竟有些事情我们做医生没有办法百分之百保证后期的美学效果,我们尽可能往更好的方向去努力,但是毕竟医生不是神,很多情况是没有办法控制的,比如术后机体的愈合情况。



就先总结到这里吧,以后有时间再慢慢展开讨论。


前段时间在KQ88上发表了几篇文章,很多同行在后面给我留言,其中有一位同行是这样写到的:这个医生的病例有营养

看到这句话的时候,我觉得挺开心的,感觉自己做的事情有意义。


竟文章写出来是给大家看的,不是用来自己欣赏的。


今年因为疫情的原因,门诊整体的预约饱和度都不高,经营上面临着很大的压力。平时除了忙于临床治疗,还需要抽出身来处理一些管理上的工作。一个门诊想经营的好,不是一个人努力就可以的,而是整个团队都能够齐头并进,尤其是年轻医生技术的提高,更为重要。作为管理者要努力缩小门诊里面的技术短板,缩短医生和医生之间技术上以及服务上的差距,这样的门诊才能够拥有强大的实力,才可以走的更远更稳。曾经有人问我,如何带好一个团队,我想最重要的应该是作为管理者一定要大公无私。


现在门诊每天早上都会开早会,早会上把昨天和近期的病例拿出来大家一起讨论一下,每个人都谈谈自己的看法,好的坏的都要展示,这对年轻医生的成长是非常重要的。但是前提条件是要有人愿意出来分享,有人愿意自我剖析,在这个过程中,作为管理者或者资深医生无疑是最应该主动站出来分享的那个人。良好的团队学习气氛是大家共同努力的结果,同样良好的网络氛围(KQ88)也需要大家的共同努力,我努力去做那个领头奔跑的人!




感谢大家的阅读

瑞尔齿科-瑞云口腔门诊部

上海牙医张文鑫

 微信:zwxdentist






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