【技术交流】——上颌后牙种植7年后出现完全骨丧失,植体松动,再植的病例分析和总结

发布时间:2022-03-09 10:51  | 文章分类:种植浏览次数:896  |  评论:13  | 推荐数:13

最近整理了一个病例,我个人觉得可以拿出来跟大家分享一下。


这个案例很具有代表性:种植修复7年后的牙齿,出现种植体松动,植体表面完全骨丧失,最后不得不取出种植体然后重新修复。


很多年前我曾经听过一些种植医生的病例分享,这些种植医生都是从事多年的资深医生,其中有一些人也会遇到同样的问题:种植体使用6~7年突然出现植体松动。但是到底为什么突然之间会出现植体松动呢?这在当时这还是一个不解之谜,曾经一度困扰过很多的种植医生。甚至有些医生开始怀疑种植体真正的使用寿命。


若干年后,曾经坐在下面聆听别人分享失败经验的我,同样的问题也发生在自己的身上。

如果这个问题是种植领域里普遍存在的问题,那么我想所有的种植医生,可能有一天都会面临,那么我们不如就把这个问题彻底研究一下吧。


我们先来看看发生在我身上的这个病例吧。文章的最后,我会跟大家深入讨论这个问题,希望能够帮助大家解开这个迷底。


这个患者是我的一位老顾客了,2014年经朋友介绍来到我这边选择种植牙修复。


这是2014年初诊时候的全景片。片子上显示16牙齿缺失,牙槽骨靠近17的位置骨高度减低。但是在缺牙区中心位置骨高度还是可以的。


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于是患者选择种植牙来修复缺失的16牙齿。当时考虑到希望使用年限能够久远一些,所以就选择了士卓曼软组织水平的种植体(14年的时候这款植体还是比较流行的),型号为直径4.8毫米,长度为8毫米的植体。


这是当时种植术后的全景片,少许内提后植入种植体,初期稳定性不详。

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三个月后行冠修复,完成全部治疗。

牙齿安装完成后,患者一直使用良好,虽然这期间我换过几家单位,但是因为有微信,所以跟患者一直有联系,偶尔询问牙齿情况,患者表示种植牙都挺好,因此也就一直没有过来复诊。自述曾去外院偶尔进行过洁牙,具体不详。


直到2021年4月份,患者发给我微信说种植牙冠感觉有点松动,想过来复查一下。我当时的想法就是可能中央螺丝松动了,重新拧紧应该就能解决。于是预约过来复查。


这个是2021年4月份当时复查时候的口内照片。

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从照片上可以看出来,当时制作的烤瓷冠合面瓷层已经严重磨损,里面的金属内冠暴露出来。


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从颊侧观看,颊侧的牙龈有些退缩,种植体颈部光滑颈圈已经暴露。但是颊侧的牙龈依然很好,没有红肿,没有瘘管,没有肿胀。


当我看到这些的时候,我依然判断可能只是种植体的中央螺丝松动了,为了进一步诊断,于是我给患者拍摄了一张根尖片。


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从这张根尖片上来看,似乎种植体与骨结合情况还是“良好”的。与14年的全景片相比较,牙槽骨的高度并没有明显的降低。


于是我拆除了种植体上部的牙冠。


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这是种植牙冠拆除之后的口内照片,从照片上看种植体周围的牙龈还算是健康,没有明显的红肿炎症表现。但是此时我进一步检查种植体,却发现种植体已经松动。


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这个是拆下来的牙冠,并没有多余的粘结剂残留。


回头再仔细检查根尖片,也看不出种植体感染的迹象。为了探明原因,于是又给患者拍摄了一张CBCT。


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从CT上也看不出明显的感染迹象。但是植体确实是松动了,这是不可否认的事实。

那么剩下的就是需要跟患者进行后续治疗方案的沟通了。

后期的治疗计划是取出种植体,三个月复查,如果牙槽骨条件允许,可以再次进行种植修复。

患者能够接受这个方案。


局麻下取出种植体。

这是取出种植体后的照片,从照片上看种植体表面没有任何的骨结合痕迹,触摸种植体表面可感知有一层菲薄粘膜包裹。


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后续的治疗就是等三个月后的复查。


但患者对于这颗种植牙只使用了7年的时间表示不能理解,在患者的心理,认为种植牙的寿命可能是10~20年,这可能跟我们当初第一次跟患者沟通种植牙的宣传有关。


三个月后复查。

拍摄CBCT,X光片显示虽然之前植体取出的位置,牙槽骨显示骨密度较低,但是仍然可以判断有新骨形成。

于是决定为患者在该位置再次植入新的种植体,选择的是Astra TX种植体,直径选择5.0毫米,长度为9毫米。


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三个月后复查,行二期取模,取出愈合基台后的牙龈袖口。


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采用原厂钛基台,制作氧化锆全瓷冠


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完成最终的牙冠修复。


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牙冠安装完成后的术后根尖片。


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到目前为止,这个病例就算告一段落了。患者重新安装了新的种植牙,并且在后期的回访中表示牙齿目前使用良好。


但是作为种植医生,我们需要进一步分析这颗种植牙出现松动的原因。


于是在后续的几个月里,我查阅了大量的文献和资料,试图寻找答案。


关于这方面的文献报道其实并不多,并且所有的文献中没有一份文献资料可以非常肯定的给出最终的答案。


但是,我们可以从众多的资料里面大致分析出原因,虽然有些实验还需要进一步的研究,但这些原因还是可以指导我们日后的临床工作,避免类似的事情发生。


后面的文字是我在翻阅众多资料后的个人总结,分享给大家。


第一个问题:关于种植修复体的使用寿命相关因素

1、生物学机制:也就是说种植体与牙槽骨结合的生物学机制

2、咬合模式:种植体在使用过程呈现的咬合方式,包括正常咬合和非正常咬合。

3、种植体牙周围的软硬组织:硬组织的后期质量,软组织的类型和质量。

4、后期的口腔卫生维护


这四点因素都决定着种植体的使用寿命。所以当一颗种植体出现失败的时候,我们需要从这四个方面评估失败的原因。


第二个问题:在这四个原因里面哪些因素更为常见?

答案:种植牙失败的最主要的两大原因是感染和创伤。种植牙修复5年随诊报告中显示,感染因素占比10%,其中多为早期感染(种植体植入1个月至修复完成后1年之内),然而90%的种植体失败为负担过重。在这90%当中,其中45%发生在上部结构安装后1年之内,而55%则发生在1年之后。

由此可见,咬合力的控制,避免外力创伤是预防种植体周围骨吸收及维持骨结合的一项非常重要的因素。


第三个问题:咬合创伤导致种植体骨丧失的表现?

通常口内检查种植体周围无明显的感染症状,放射片显示环绕种植体整个骨内部分周围有狭窄的透射区域。但这个透射影像有别于种植因感染而形成的围绕种植体周围的低密度影像,以及进行性牙槽骨嵴顶吸收的影像。


下面这张图片是我在以往讲课的PPT中使用过的图片,从这一页图片中我们可以明显看出感染的种植体在X光片上的表现。


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病理检查种植体与周围骨之间存在有一层厚约600~1100 μm 的结缔组织,周围骨均致密并高度矿化,且在种植体的最冠方的部位未发现细菌,同时在有些样本的结缔组织中几乎没有炎症细胞浸润。


第四个问题:种植牙和天然牙的区别到底在哪里?这些区别是否能给我们一些提示?

每次我在讲课的时候都会提及到种植牙和天然牙的区别,下面这张图片也是我最常展示的一张关于种植牙和天然牙在结构上的对比图片。


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天然牙和种植牙最大的区别在于,天然牙有牙周膜,而种植牙没有牙周膜。

这一点,我相信很多种植医生在最初接触种植的时候都学习过,但是我们是否真正理解这句话背后所带来的深层含义呢?       

天然牙齿的牙周膜有缓冲负重冲击作用,牙周膜可以将冲击力量分散到周围的骨组织,当牙齿受到较大的咬合压力时,牙齿就会出现轻微的移动,这种微弱的移动就是为了缓冲负重冲击,从而在一定力量范围内防止牙齿和牙槽骨的损伤。

健康的牙齿负重情况下,它的动度为56~108 μm,可以吸收冲击力。

而种植牙因为没有牙周膜所以无法吸收冲击力,但是如果种植牙连续多次受到冲击,就有可能发生微弱移动,大小约在10~50μm之间,如果咬合力进一步增加,种植牙就会发生摇动,并且即使力量去除,种植牙移动也不能恢复到原来状态。

从这一点可以说明,其实种植牙对于过大的外力抵抗能力要比天然牙要脆弱。


第五个问题:如果避免类似的事情发生?这些信息如何指导我们后期的临床工作?

我们需要对种植牙的咬合力进行精准的控制。

虽然没有任何文献给出明确的结论——何谓精准的咬合控制。但是,我们可以参考天然牙的咬合来间接对种植牙进行分析和指导,尽管这样的分析严格来讲并不科学。

我们都知道天然牙存在一定的生理动度,如果天然牙患有牙周炎,那么牙齿还会出现病理性的摇动。

但是如果在口内同时存在天然牙和种植牙,那么就可能意味着,当重咬合时,咬合力量施加在混合牙列上,天然牙出现向下移动,而种植牙并不能出现移动,这样就导致所有的咬合力量都施加在种植牙上,其结果导致种植牙负载过重,出现种植体表面骨丧失。


第六个问题:如果防止种植牙负载过重?

为了防止种植牙负载过重,那么我们需要知道天然牙在重咬合情况下,牙齿出现下沉的量是多少。

有确切的实验表明,天然牙在咬合力作用下可以被压低20~30μm。所以天然牙与种植牙混合存在的牙列为了使种植体和骨组织免受咬合创伤,必须减轻修复体的咬合接触。为了避免种植体超载情况,必须在天然牙下沉到30μm前保持种植牙无咬合接触。

这一理论对我们临床有非常重要的指导意义。

当我们在口内将牙冠安装完成后,必须进行精确的咬合调整。

同时,种植牙在后期的使用中,必须定期复诊检查咬合情况。如果后期的复诊中发现牙冠咬合过重,仍然需要进行咬合调整。


第七个问题:临床上如何进行操作?

我们需要准备一张标准的30um咬合纸,在患者坐直后,让患者进行上下牙齿的咬合接触,检查患者牙齿的咬合情况。

当患者上下牙齿为咬合接触时,此时咬合纸能够从种植牙合面抽出,说明种植牙与对颌牙之间存在30μm的咬合空间。

当患者上下牙齿进行重咬合时,此时咬合纸不能被抽出,并且在种植牙和天然牙上都存在均匀的咬合接触点,则为正常的咬合关系。

当患者上下牙齿进行重咬合时,此时咬合纸可以被抽出,说明种植牙与对颌牙之间存在大于30μm的咬合空间,这意味着当患者进行重咬合的时候,种植牙仍然处于空咬合的状态。

当然这是属于比较理想的状态,在临床实际操作中,还是需要考虑患者天然牙的一个状态,假设患者的天然牙本身有牙周问题,那么天然牙的移动范围会更大,相应的种植牙的咬合空间可能需要更大一些。

同时还需要考虑患者是否存在非正常的咬合力存在。


推荐使用的咬合纸


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而我在临床上使用最多的也是这种咬合纸,只不过是厚度40um。


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感谢大家的阅读

上海瑞尔齿科——瑞云口腔门诊部

上海牙医张文鑫

微信: zwxdentist


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