好久没有发病例了，自从参与到门诊管理工作以后，自由时间越来越少了，操心的事情越来越多了。

作为一名门诊的管理者，需要肩负很多责任，其中最重要的有两点：

1、把控医疗质量。

      把控医疗质量，简单的几个字，但实施起来却是不简单。

      它需要一个很好的文化氛围，还需要齐心协力，更需要长久的去检查。

      把控医疗质量：没有过度医疗，没有医疗事故，给顾客提供的都是最佳的治疗方案。

                               门诊每一位医生都能够用心操作，尽自己最大能力服务顾客，

                               不同学科之间要经常会诊和分享，团队之间彼此协作帮助。

                               如果遇到超出自己能力范围的治疗，及时转诊给门诊上级医生，而不是把顾客推出门或者自己乱做。

2、对门诊利润负责。

这两点都关系到门诊的长久发展，管理者应该时时牢记这两点。

管理和临床是两块完全不同的内容，临床做的好的未必懂管理，懂管理的未必临床技术好。

为了不让自己偏移到某一边，自己要一直在两者之间进行平衡，同时也要保持两者齐头并进。

如果让我总结一下管理方法的话，我觉得可以这样概括：

1、临床技术上的问题，要放在技术层面来讨论，而且是要让大家一起讨论，不能以管理者的身份强压技术。

2、管理上的问题，就用管理的方式来解决，要用管理的思维来解决，不能参合技术，不能以技术高低来定论。

很多管理者之所以失败，就是因为在管理和技术这两方面关系上没有分割清楚。

曾经我们就遇到过技术很厉害的医生，然后公司让这个医生晋升为管理者来负责一家门诊的运营，但是后期观察下来，门诊的管理做的并不是很好。业绩并没有明显的增长，同时整个团队凝聚力差，员工流动性高，这些都说明技术好的医生未必就会成为一个好的管理者。管理也是需要不断学习和实践的。

好了，言归正传，回归到病例中来。

先简单介绍一下病例过程：

这位患者是一名中年男性，初诊主诉是有一颗牙齿遇冷热有疼痛，近期有持续加重的趋势，过来检查。

我们先看一下患者初诊时候的全景片

从这张全景片上来看，我们需要注意的是患者后牙区的颌面磨耗。

患者口内检查，26隐裂，冷热刺激痛，不敢确定隐裂的深度，所以术前告知后续的治疗可能出现的情况。

隐裂的治疗方案：

1、树脂充填，适合较浅的隐裂

2、冠修复

3、根管治疗后冠修复

4、拔除后种植修复

这四种可能性都需要跟患者沟通清楚才可以动手治疗。

这个病历口内检查，初步确定的方案是根管治疗后冠修复，根管治疗先解决疼痛问题，冠修复解决后期隐裂问题。

于是签署同意书，局部麻醉下开始进行根管治疗。

这个是根管治疗之前的根尖片，从这张片子上还是可以看出牙齿折裂的痕迹的。裂痕直达髓腔，但是是否伤及到髓室底部，还需要打开髓腔检查才行。

于是开始根管治疗，根管治疗常规操作，这里就不过多陈述。

但是患者习惯用这一侧咀嚼，已告知患者治疗期间要用另一侧咀嚼，但是患者偶尔还是会忘记，结果在根管治疗开随后没过几天，患者来电话说牙齿咬裂开了。

于是约患者回来复查，果然牙齿完全劈裂了，不能保留需要拔除。

在治疗之前已经跟患者进行过相关内容的沟通，所以患者还是能够接受最终拔除的结果。

于是，开始拔除患牙。

请注意，从上一张根尖片可以看出患者的牙齿牙根非常长，腭根深入到上颌窦内，所以这种情况如果把牙齿拔除，势必会导致上颌窦穿孔的形成，这一点需要术前跟患者告知，避免后期的医疗纠纷。

所以，提醒读者，如果遇到拔除上颌后牙的时候，尤其要注意是否可能会导致上颌窦穿孔，术前X光片要仔细检查，必要时拍摄CT，并术前告知患者。

分根，微创拔除6号牙齿，正如之前所述，腭侧根拔除后形成上颌窦穿孔。

并在书后一周内形成急性上颌窦炎，患者表示喝水时有水流入鼻腔，口内拔牙创有液体流出，面部颧骨下按压有胀痛。

预约患者过来复查。

下面一张片子是患者当时复查拍摄的CBCT

我们看一下这张CT片子，从片子上可以看到上颌窦底部有穿孔，上颌窦腔内有大量积液充满窦腔。

告知患者目前病情，因为后期6号牙齿需要进行种植修复，所以需要并积极治疗上颌窦炎症。

通过积极的治疗，术后三个月复查，我们给患者拍摄了一张CT片

从这张CT片子上看，患者的上颌窦炎症得到了很好愈合，同时牙槽骨也有一定的恢复，但是牙槽骨的密度还不够，还需要等待牙槽骨进一步的愈合。

等待三个月，复查拍摄CT片。

从这张片子上可以看出，上颌窦炎的炎症消失了，同时，牙槽骨恢复的也非常好，虽然高度不足8MM，但是从目前恢复的结果来看，后期种植应该是没有问题了。只不过是需要进行少许内提升即可。

但是就在这个期间，患者右侧的上颌6号牙齿，也出现了牙齿隐裂，但是幸运的是这颗牙齿发现的及时。于是，我们就患者右侧上颌6号牙齿进行了牙冠修复，避免了后期的根管治疗或拔除。

牙冠修复完成后，患者的冷热敏感消失，使用起来感觉很好。

左侧上颌6号牙齿常规进行种植修复，同期内提升。

下面这张片子是种植术后当天的全景片，植入ASTRA TX 5.0S*9MM 种植体，初期稳定性45Ncm 。安放愈合基台。

术后三个月复诊二期取模，最终牙冠修复，完成整个病例。

下面这张片子是牙冠安装后的根尖片。

从最后的根尖片上我们可以看出这个种植体愈合的还是很好的。

在这里再额外多说一句，对于牙齿劈裂拔除的病例，后期进行种植修复时尤其是要关注患者的咬合问题，修复体牙冠形态的设计，咬合的调整等等都需要注意。否则种植体也容易出现牙冠碎裂崩瓷，中央螺丝折断，或者种植体骨集合失败等等问题。

总结：

上颌后牙区进行种植的时候，因为上颌窦其解剖原因，经常会影响到种植修复。

常见的影响因素有：

1、上颌窦气化导致骨量不足

2、上颌窦炎症，如窦底黏膜增厚、积液、囊肿等影响上颌窦提升手术

3、上颌窦瘘，长期不愈合。

4、上颌窦内容物异常，钙化，肿瘤等

对于这些因素，如果上颌后牙区需要进行种植手术，那么就需要先进行上颌窦的处理。

我们再看一个病例：

这是一名女性患者，左侧上颌4号牙齿因为牙周炎松动明显，需要拔除。

下面是患者初诊时候的全景片

从全景片上我们可以看出左侧上颌窦里面有一个囊肿。并且该部位牙槽骨的高度明显不足。

如果这个牙齿拔除后需要进行种植修复，那么就需要进行上颌窦炎症的处理。

所以治疗方案为：

1、拔除患牙

2、清理上颌窦囊肿

3、种植，同期上颌窦提升。

牙齿常规拔除，拔除后三个月复查的CT片如下：

从片子上可以看出，该位置的上颌窦囊肿并没有因为牙齿的拔除而消失，同时该位置的牙槽骨可用骨高度不足。

所以下一步的计划是去除上颌窦内的囊肿。

下面这张是上颌窦囊肿清除后，术后2个月的CT，从CT上可以看出上颌窦内非常干净。

后序的治疗就是常规的种植手术。

最终修复完成后的X光片

关于上颌窦的问题，我们其实还有很多内容值得讨论。

后续我会慢慢跟大家分享。

感谢您的阅读

上海牙医张文鑫

微信：zwxdentist