爱恨交集的纤维桩修复

经过根管治疗后严重缺损的残冠或残根，单纯采用全冠修复难以取得良好的抗力固位作用，需要设计根管桩及代替缺损牙体的核心，然后再制作外套冠，这种修复方式称桩核冠联合修复体。联合修复体修复可以最大限度的保存患牙，有的还能成为固定桥基牙，对维护牙列健康具有重要的作用。

联合修复体由桩、核、冠三部分组成，桩钉在牙根中起到固定核心与传递合力的作用，核心恢复缺损的部分牙体，外套冠恢复牙冠外形，从而恢复患牙的各种功能。另一方面，外套冠与粘固剂将残冠、核心聚合在一起，起到箍的作用，避免合力直接作用于残冠及修复体，并成为合力的直接担当者。

过去桩钉都以各种金属材料制作，但金属桩钉具有腐蚀性，且会不断释放金属离子，可能影响牙龈颜色，并且会透色影响全瓷修复体的美观，且弹性模量远高于牙本质，易导致根折裂，一旦发生根尖周病变重新治疗也不易取出。上世纪后期国外有人使用以复合树脂为材料的纤维根管钉，以克服金属根管钉的不足之处。

一、纤维桩的特点

1．美观性好  由玻璃纤维和环氧树脂材料制成，能够反射出牙体组织的自然色泽，消除了金属桩常见的透过复合树脂核产生的阴影，用于透明度高的全瓷冠最合适。

2．强度高，抗折裂性强  玻璃纤维占组成成分的60%以上，并呈同一方向排列，这样不仅强化了桩的结构，同时不会削弱桩的韧性。

3．适宜的弹性模量  弹性模量接近牙本质，有效避免应力集中。研究显示，使用纤维桩系统能够有效减少应力集中，从而显著降低根折的发生率，即使发生根折，其折裂线位于牙槽骨以上，并且多为桩与核之间断裂，这有利于进行再次修复。

4. 不影响核磁共振成像  金属桩会影响核磁共振检查结果，而纤维桩则不会影响。

5．与树脂类粘接剂亲和性好  纤维桩中环氧树脂基质同粘接剂化学结构相似，具有化学亲和性，可形成化学性粘接。在根管壁粘接剂的作用下，桩核材料能有机地粘结在一起，达到良好的固位作用。

6. X线阻射性  早期的纤维桩缺乏放射线阻射性，X线检查不显影，近几年新出产的纤维桩由于加入了阻射材料，X线检查也能显影。

7. 容易去除  如果根管治疗失败需要再治疗，可使用专用TEDC-1根管桩去除钻头磨除，因其硬度小，较金属桩容易去除。

二、纤维桩应用的适应证与禁忌证

纤维桩是一种非刚性桩，主要用于固定塑胶核心及传导合力，其柔性可以避免桩道壁应力过大导致根折，但其柔性在合力的作用下也易产生挠曲，日久可能导致桩折或脱位。据国外的一些长期临床研究认为，纤维桩的失败率比其他桩更高，临床上也发现不少失败的病例，失败的形式主要是桩松动脱落、挠曲或折断。

失败的原因主要是适应证掌握不好及操作失误。例如，选择的桩不够粗、桩伸入牙根的长度不足、残根舌侧肩领高度不足及粘固失误等。因此，临床上要根据牙体缺损情况有选择性的应用。

就牙位及缺损程度来说，后牙修复侧向剪切力对桩的影响较小，只要有少量龈上残冠都可以采用纤维桩修复；而前牙尤其是上前牙，侧向剪切力对桩钉影响较大，舌侧必须要有龈上3mm以上残冠存在，形成良好的肩领，才能保证纤维桩的安全，否则就应采用铸造桩核。在长度方面，必须要达到牙根的2/3至3/4，至少是冠根1：1比例，这样才能保证桩的安全使用。

下列几种情况则不适用纤维桩：一是严重前突畸形的上前牙残冠残根采用改轴美容修复，其根管轴向使桩的冠部难以适应轴向要求；二是咬合过紧的上前牙残根，此类牙若使用纤维桩，冠桩部分难以包埋树脂核心，故以铸造桩核更适用；三是舌侧残冠小于3mm的患牙，尤其是根面与牙龈平齐的患牙，如不实施牙冠延长术，更不能单独行纤维桩修复。

三、纤维桩应用的步骤与方法

纤维桩应用的方法步骤如下：

1．桩道制备  先用细钻头去除部分牙胶尖，再根据需要选用配备的专用钻头，由细到粗扩大钉道至所需的型号。纤维桩专用钻头与纤维桩型号相同，钉道预备后不需试桩，这样既可省去一个步骤，又能防止试桩造成纤维桩污染。

2．桩道处理  清水冲洗后用酒精清洗桩道壁以清除牙本质碎屑，但不能用双氧水、次氯酸钠、EDTA及生理盐水清洗，以免其化学成分影响粘结效果；为使桩道壁牙本质碎屑清除彻底，也可用超声根管锉荡洗桩道壁，使之更加洁净。

3．涂粘结剂  上橡皮障或棉捻隔湿，吹干钉道，涂布粘结剂（自酸蚀型），棉棒可适当向桩道壁挤压，使粘接剂能更好的深入牙本质小管，纸捻或棉捻吸干多余部分再光照。有研究认为：使用30%磷酸酸蚀后再用自酸蚀粘接剂，这种双重酸蚀要比单纯自酸蚀效果好。

4．桩钉就位  将树脂粘固剂注入钉道，并在纤维桩表面均匀地涂布一层。将纤维桩插入根管中，剩余的树脂粘固剂可作为核心的一部分，光照固化。光照要从切缘（合面）、颊面、舌面各光照一次，且光照时间要比一般的树脂长，使桩道中的树脂能完全固化，树脂粘固剂最好选用双固化型。

5．核心制作   将不足部分再堆复合树脂并光照固化，然后常规完成备牙及取印模。

四、纤维桩应用存在问题

纤维桩作为新型桩钉在残冠残根修复中能发挥较好的作用，现已在基层逐渐普及。但在临床中也发现其存在的问题导致修复失败，主要有以下几个方面。

1.桩钉折断  多发生在上前牙，其他牙较少发生。究其原因主要有以下两点：一是病例选择不当，对某些舌侧肩领少的上前牙残根，桩钉近根面的剪切力大，纤维桩的强度硬度不足，日久容易挠曲甚至折断（图），这是临床上失败最主要的原因；二是桩在钉道中的长度不足，锥形纤维桩上粗下细，如果最粗的部分未能进入钉道口，会降低桩的抗力作用。

2.桩钉脱落  多为操作不当所致，桩钉与钉道之间需要紧密贴合，其间用树脂类材料粘固，对钉道的酸蚀及粘结剂的处理都要严格按规范操作，才能取得良好的效果，任何一个环节出现差错，都可能导致失败。例如，粘结剂涂布太多，固化后不但影响桩钉就位，其单一树脂收缩率高也会影响与桩钉的结合。另一方面，自酸蚀粘结剂需要一定的时间才有酸蚀作用，如太快光照固化也会影响酸蚀效果，从而起不到粘结作用。还有就是钉道深处如光照时间不足，也可能影响粘结效果，最终导致桩钉脱落。

3.断桩取出困难  纤维桩一旦发生折断，用各种钻头钻磨虽然比金属桩容易，但也存在着难以完整取出，且钻磨方向不易掌握，又因其硬度与牙本质相当，钻磨时手感难以区分，稍有不慎就会导致侧穿的可能。