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姓名：谢xx。  性别：男。  年龄：25

主诉：智齿长歪要求拔除

现病史：三日前右下后牙牙龈胀痛不适，曾在外院检查用药好转后建议拔除智齿，今来我院要求拔除。

既往史：无高血压，心脏病，糖尿病等拔牙相关禁忌。

专科检查：48可见牙冠1/2暴露，近中倾斜，cbct示48近中阻生舌侧两根呈90°弯曲包绕神经管，颊侧牙根有吸收贴近神经管，牙根部分压迫神经管周围骨皮质可见不同程度低密度影相。

诊断：48近中阻生

治疗计划：拔除48

48模拟牙根情况如下

这是冠状面

cbct:冠状向，可见神经管部分皮质骨消失

矢状向

水平向

拔除过程：行阻滞麻醉加局部浸润

分析阻力为邻牙阻力以及牙根阻力，按照提前测量的长度分离近中牙冠取出，然后分离牙根如下

此时不急着拔牙，先用生理盐水大量冲洗分牙碎片，防止碎片残留伤口引起术后反应重。关于如何降低术后反应可详见我的另一篇文章：一次性拔除双侧下颌水平阻生近神经管智齿，无痛拔牙

清理后从分牙间隙挺松近远中牙冠，确认近远中已经完全分离开。远中牙冠由于颈部较缩窄先行断裂。于是直接先开始挺远中牙根。

由术前cbct可知远中舌根位于神经管的冠方偏舌侧，将牙挺置于远中以及舌侧的支点上用力。注意保护支点，防止滑入舌侧间隙，防止损伤舌侧动脉，防止舌侧骨板折断。

同理近中舌根亦位于神经管根方偏舌侧，将牙挺置于近中以及舌侧支点用力，禁用颊侧支点以防牙根颊侧移动损伤神经管。

位于颌骨内的牙根实际上可简化为一个支点的如下系统

模拟拔牙时施力与牙根尖移动的关系如下

拔除后检查取出牙齿发现近中根尖弯曲部分折断

术后拍片如下：可见断根小于3mm；卡于皮质骨内，紧贴神经管，小部分接触；根尖未见炎症。综合考虑后决定不予取出。由于在术前就已同患者沟通可能断根的情况，如实告知患者后表示理解。

拔牙创口填入明胶海绵

术后回访

总结：

1.原则上讲断根应该取出，超过3mm或根尖本身就有炎症有可能引发术后伤口发炎，但临床上需要根据实际情况评估，图示这状情况断根紧贴神经，硬取大概率造成断根进入神经管，取断根明显弊大于利。

2.此类智齿拔除对医生能力要求较高：术前要有充分的沟通取得患者信任；对可能的术后反应要充分告知并签知情同意书；充分阅读术前ct对牙齿与神经管的空间位置了然于心；对拔牙力量控制要精细；年轻牙医朋友谨慎接诊。

3.舌侧支点不做常规使用，在保护好支点的前提下特殊情况可以借用。

4.下牙槽神经周围有薄层骨皮质保护，勿暴力拔牙一般不容易损伤。下牙槽神经损伤在正颌手术中是常见并发症；轻微损伤后出现口角麻木一般可自行恢复，可口服营养神经的药物b族维生素，甲钴胺。

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