五个程序释疑解难（二）

二、阵发痛还是持续痛？

患者主诉牙痛或颌面部某一组织疼痛，最重要的问诊是疼痛规律，即阵发性痛还是持续性痛？能问到这句话就算是问到点子上了，然后再对患者诉说的规律进行分析，就能大致判断是什么病了。

为什么要这样说？请大家想一下，口腔常见的几种疾病哪一种是阵发性痛？哪一种是持续性痛？了解清楚对准确诊断与鉴别诊断有重要意义。

下面我们来梳理一下口腔颌面部疾病的疼痛规律，阵发性痛除最常见的急性牙髓炎外，其次就是三叉神经痛，还有极其罕见的心源性牙痛（心缺血引起的，患者自觉牙痛）。持续性疼痛则包括常见的急性根尖周炎、龈乳头炎、牙周脓肿、智齿冠周炎、拔牙后反应性疼痛、拔牙创感染、干槽症等。此外，有的上颌窦病变（包括上颌窦癌、上颌窦囊肿、上颌窦炎）疼痛也是持续性的。

下面举两个误诊病例来说明问这句话的重要性。

病例3：女性，57岁，主诉：左下磨牙拔牙创疼痛20多天。

现病史：自述4年前因36缺失在某个体牙医诊所行35-37烤瓷桥修复，20多天前出现36根部疼痛，在某市口腔医院就诊（患者工作所在地），经拆除固定桥后拔除36残根，但术后自觉拔牙创疼痛，先后多次复诊，均以清洗拔牙创及口服消炎止痛药等处理，因症状无明显改善，后又就诊于本市某医院口腔科，处理方法基本上相同，昨晚因疼痛加剧前来本科求治。

检查：36拔牙创明胶海绵填塞，取出海绵可见拔牙创空虚，底部有碘仿铺垫，周围牙龈无明显炎症，35远中合面深龋有探痛，叩（+），冷水测试（++）（图）。

追问病史：疼痛为阵发性发作，每次疼痛数分钟至十多分钟不等，夜间疼痛加重。

诊断：35急性牙髓炎

处理及结果：局麻去髓，术后2天复诊症状已完全消失，根充后3个月前来冠桥修复，自述未再疼痛过。

病例分析：本例患者以冠桥修复体下方残根疼痛为主诉就诊，接诊医生没有询问疼痛规律，发现桥体下方有残根存在，就拆除固定桥后拔除，术后复诊患者诉拔牙创痛，不但没有询问疼痛规律，对35深龋亦未详细检查，就事论事的处理拔牙创，导致误诊误治。当然，以牙外组织疼痛（错位痛）为主诉的牙髓病变，目前文献尚未见有报道，本人在近十多年已诊治43例，其中自发痛37例，冷热刺激痛3例，可摘义齿进食时疼痛3例。主诉包括眼眶下、耳朵、颊部肌肉、牙槽嵴、颌骨、拔牙创及口唇等。以拔牙创（9例）、牙龈（9例）及无牙合牙槽嵴疼痛（8例）最多，这也是众多牙医对此类牙髓病误、漏诊的主要原因。本例经两个医疗单位均未能正确诊断，使患者疼痛达20多天之久，其教训之深刻。前已述及：其他组织炎症性疼痛都是持续性的，只有急性牙髓炎和三叉神经痛才是阵发性的，而三叉神经痛疼痛持续时间仅数秒至数分钟，与本例疼痛持续时间相差甚远。因此，无论患者主诉口颌面部任何组织疼痛，问诊必须要厘清是阵发性痛还是持续性痛，只要是阵发性痛就要重视牙齿的检查，这样才不会被患者的错位痛觉所迷惑，才能做到精准诊断合理施治。

病例4：女性，22岁。

主诉：右下后牙持续性疼痛2小时多。

现病史：患者自述于2个多小时前自觉右下前磨牙疼痛，呈持续性痛且渐加重，现就诊求治。

检查：45远中合牙色充填体，冷水测试（++），叩诊（±）；46合面中度磨损（釉质发育不全），合面近远中侧各有一较大面积牙色充填体，冷热试（一），叩诊（±），上述两牙均无明显松动，47远中合有大面积充填体，叩（一）同侧其他牙检查未见阳性体征。

诊断：45急性牙髓炎。

处理及结果：局麻去髓，拍片确定根管工作长度时发现46两根管口有少量充填体，近中根尖有较大稀疏影，予以开髓并贯通根管，近中舌根管有较多血性渗出液溢出（图）。

本例误诊原因有以下几点：①病史分析失误，对牙髓炎阵发性疼痛规律产生动摇，本例一开始就是持续性疼痛，并不符合急性牙髓炎的疼痛规律；②急性根尖周炎初期患牙无明显叩痛及松动，因而不重视做其他检查；③两个小面积充填体（实为大面积树脂之上开髓又填玻璃离子水门汀）臆断为活髓牙；④被45温度测试为不可复性牙髓炎的结果所迷惑；⑤术前未拍片检查。

本例急性根尖周炎初期即就诊，检查体征不明显，45靠近46近中尖，可能是46近中根尖炎症充血波及到45，引起45牙髓充血反应，产生类似牙髓炎的检查结果，因而发生误诊。本例初诊如能确定46急性根尖周炎，治疗后45的体征就可能消失，过去曾有观察到类似病例，但本例45已去髓无法观察到。（待续）