第三个程序：选择性检查的应用  

大部分牙髓病与根尖周病通过了解病史及牙体检查都能作出正确的诊断，但在某些情况下，需采用特殊检查方法及借助医疗仪器检查，以获得肉眼无法识别的诊断资料，提供一般检查不能获取的信息，有的甚至可作为诊断的主要依据。这些检查项目并非每个病例都需要，只是根据病情需要选择，因而称选择性检查。选择性检查包括温度敏感测试、电活力测试、麻醉试验、制洞试验、染色试验及X线检查等，本文重点讨论温度敏感测试。                    

采用明显高于或低于体温的水、化学品、加热的器械材料等接触牙冠以刺激牙髓神经，根据患者的反应判断牙髓所处的状态称温度敏感测试，包括冷诊法和热诊法。目前，在尚无仪器能对牙髓状况进行直接观察的情况下，冷热诊仍然是判断牙髓有无病变的主要手段。而电活力测试只能确定患牙有无活力，即死髓还是活髓？对牙髓有无炎症？炎症轻重是无法确定的，这也是国内外专家的共识。

  牙髓对冷热水测试反应灵敏，有炎症的牙髓，高于或低于体温数度的水测试，就会引起疼痛反应。一、 冷诊法

冷诊法采用无水酒精、氯乙烷冰晶等测试，但临床上最常用的是冷水或冰水(夏天用)。冷诊的最佳水温为10～20℃左右。在室温与体温相差悬殊时，用水枪或注射器注水即可获得良好的检查结果。夏天的水温与体温相差不大，可带气喷注以增强对牙髓的刺激。亦可用小冰棒或冰块测试，即固体冷测试，但仅在个别情况下使用。

二、热诊法

热诊法也有液体测试及固体测试两种方法，液体测试采用注射器装钝针头抽取热水，水温在50～60℃左右，不可过高，以防烫伤黏膜。固体测试可用热牙胶或烤热的器械测试，热牙胶是用暂封条在酒精灯上烤至接近流动；热器械可用一次性探针烤热，热牙胶或热器械应置放在患牙唇颊侧近颈1/3处，以提高测试的敏感性。

固体试验对照性强，对相邻两牙均有缺损时最适用。但热器械对炎症不明显的患牙大都出现延时反应，且由于难以控制温度，对其出现的刺激痛判断并不准确，因而只能用于鉴别活髓或死髓牙时使用，对判断可复性与不可复性牙髓炎的意义不大，有的甚至还会误导。热牙胶在气温低的环境下散温快，热度不够对炎症轻或牙髓部分坏死的患牙反应不灵敏；烤得太热流动性增大难以操作，因而适用性也受到一定的限制。例如，前牙牙面距牙髓腔较近，测试时反应较敏感，后牙牙面距髓腔远（牙本质厚），测试不如热水准确。

牙髓炎无论是急性或慢性的晚期，都存在着热痛冷缓解现象，在冷测试不敏感或为类似可复性牙髓炎的结果时，采用热水测试更加准确。

三、测试方法

冷、热水能保持温度相对恒定，取材方便、传导快、反应灵敏、对人体无损害，可在短时间内对一侧牙列逐个测试，测试有炎症的牙髓反应灵敏度比固体测试高，是临床上测试牙髓状况的首选方法。但由于水的流动性大，对照性差一些。因此，测试时应注意以下几个问题。

1.测试时要先下颌后上颌、从低往高、逐牙喷注，必要时还应改变患者头部位置，如取坐位前倾、后仰或歪向一侧，以防止水流动造成反应不准确。

2.喷水时不能移动过快，尤其是某些存在迟缓反应的因素，移动过快就会造成患者误判。

3.对合间距离小的患者卧位就诊时，测试下牙若水太多会淹没上后牙，如果上后牙有牙髓病变就会出现激发痛，从而影响判断的准确性，尤其是有错位痛的患者。

4.对相邻两牙均有缺损，液体测试不易区分时，可改用固体温度测试加以验证。冷水测试刺激移去后疼痛仍持续一段时间，说明牙髓有炎症，不需再做热测试；冷水测试刺激移去后疼痛立即消失，必须再用热水测试，以防牙髓炎晚期对冷刺激不敏感造成误判。

四、测试结果判断 

用液体测试时，当水喷注到某颗牙患者有疼痛反应，可嘱其立即吐去液体，此后问其是否还有疼痛（整个过程控制在8s左右），若无疼痛即可视为“刺激移去后疼痛立即消失”；若仍有疼痛，无论疼痛轻重都应视为 “刺激移去后疼痛仍持续一段时间”或“较长时间”。部分患者对疼痛耐受性强，对轻微疼痛不以为然，在回答不痛时还要再追问其有无轻微痛，若有即可视为疼痛还持续一段时间。

被试牙在接触冷热水后，患者马上有疼痛反应，称即时反应。若在接触冷热水数秒钟之后才出现疼痛，称之为延时反应或迟缓反应。延时反应应考虑病变在邻牙或远离的其他牙，水流动到该牙才发生刺激痛。此外，患牙有非导电充填体、冠修复体、残髓炎等，也可发生延时反应，且修复体的厚度与延长时间呈正比，即修复体越厚出现刺激痛越慢。此种现象需要临床医生有足够的重视，以避免对检查结果的误判。

极少数患者对温度刺激还会出现错位反应，即用冷热水刺激后，患者感觉不是被试牙疼痛，而错觉为其他牙或其他组织痛。以口腔颌面部组织疼痛为主诉的患牙较常出现这种情况，但根据被试牙有刺激后疼痛的应答关系，就可排除其他牙或其他组织病变。当然，还应根据被试牙及反应部位的全面检查结果作综合分析，最后才能作出诊断。