释疑解难五程序（八）

第四个程序：叩诊

1.叩诊的方法

叩诊分垂直叩诊和水平叩诊两种方法。垂直叩诊是指叩击方向与牙长轴一致，通过叩击牙切缘或合面，根据患者的反应判断根尖周充血或炎症的程度；水平叩诊是叩击牙齿的侧面，以判断患牙是否有牙周膜创伤或炎症。

叩诊时对各牙施力应均匀，个体对叩诊的反应不同，施力大小应有所差别，宜从最轻的力量开始，如无疼痛反应再逐渐加力。对诊疗有恐惧心理者的表情反应敏感，叩痛结果可能与客观情况不符，应采用各种方式缓解紧张心理，先以轻微的力量开始叩诊，然后再逐渐加力，并与邻牙对比，这样才能获得准确的诊断依据。

2.叩诊的判定与记录

 叩诊可记录为（－）、（±）、（+）、（++）。

（－）：叩诊时患者无痛感。

（±）：叩诊时患者有微痛，或用较重的力叩诊患者才有痛感，但无痛苦的表情反应。

（+）：叩诊时患者有较明显的疼痛，并有轻微的表情反应。

（++）：叩诊时患者有很明显的疼痛，并有明显的表情反应。

3.叩诊的临床意义

叩诊对诊断牙震荡、根尖周炎、牙髓病变、牙周病等都具有重要的意义。

某一牙叩痛，说明该牙牙周组织可能存在炎症或充血，牙齿有急性根尖周炎或牙周膜创伤时可出现明显的垂直叩痛。但在牙髓炎、牙髓坏死病例绝大部分亦可出现不同程度的垂直叩痛，这可能同牙髓充血波及到根尖周组织有关，各种牙髓病的叩诊情况见表7-1。牙髓病患牙是否有叩痛？叩痛程度如何？与急性或慢性、病程处于早期或晚期关系不大，关系更大的是病变的范围（局部或全部），牙髓炎症程度以及患者对疼痛的耐受性等。

牙周脓肿、龈乳头炎等可有侧向叩痛，有的也可合并有轻度的垂直叩痛。牙周-牙髓联合病变部分患牙可出现双向叩痛。

健康的牙齿或牙病治疗成功的牙叩诊为（－），大多数慢性根尖周炎患牙叩诊亦可为（－），少数有牙髓病但很稳固的多根牙叩诊也可能为（－）。叩诊（±）可见于感染较轻的急、慢性牙髓炎、牙髓坏死、根裂及部分慢性根尖周炎患牙；也可见于食物嵌塞及龈乳头炎患牙。叩诊（+）-（++）多见于急性根尖周炎、牙震荡或感染较重的急、慢性牙髓炎患牙。

在某些情况下叩诊还可作为检查的先行手段，在视诊未发现明显牙体缺损者，可先采用逐牙叩诊，以获得初步的印象，然后对叩诊异常的牙进行重点探查及其他测试，这样可以节约检查时间，也容易作出正确的诊断。

叩诊痛不但是急性根尖周炎的主要体征，也是绝大部分牙髓病患牙都可能存在的客观体征，但牙髓病变程度不同及患者对疼痛的敏感性差异，因而会出现不同程度的叩痛，少数情况下还会受到龈乳头炎及牙周健康状况的影响。因此，对不很明显的叩痛，应结合其他检查结果作综合分析。

对某些疑难复杂病例的诊断，有时轻微的叩痛对诊断都具有重要意义，尤其是在温度测试接近正常，感染途径不易界定的患牙，叩痛对诊断就显得尤为重要。例如，某患者有牙髓炎症状，相邻两牙有差别不大的缺损或牙周病，温度测试结果也基本相同，这种情况下，叩诊结果对两牙的鉴别诊断就显得非常重要。

牙髓有病变而无叩痛的，多见于很稳固的多根牙且对疼痛耐受性较强的患者，此类牙虽有明显炎症，但却无叩痛，其他检查有阳性体征即可明确诊断。

对于叩痛不明显的牙应与同类的邻牙叩诊结果对比，必要时可反复进行，以确定叩诊结果是否有临床意义。多根牙还应分别叩击各牙尖，因为，有的牙髓病变在各个根髓感染程度可能不同，各牙尖也会出现不同的叩痛反应。例如，上磨牙逆行性牙髓病变，感染源存在于某一根侧的牙周袋，感染首先从该侧根髓开始，再向冠髓及其他根髓发展，当病变局限于先发病的根髓及冠髓时（炎症或坏死），其他根髓可能正常或仅轻微炎症，这种情况就可能出现患侧牙尖叩痛，其他牙尖无叩痛。