严重钙化根管的疏通与治疗   

严重钙化根管是指X线片上看不到根管影，治疗时也未能探到根管，或只能探到根管上段而未能完全疏通者。严重钙化根管不是独立的疾病，而是髓腔周围牙本质受到长期刺激引起的一种病理改变。严重钙化根管常造成疏通与扩大的困难，成为牙医的棘手问题，笔者近年来经过临床不断摸索，总结一些经验与同行分享，不当之处敬请指正。

一、严重钙化根管的成因  

严重钙化根管既可见于老年患者，也可见于中青年患者，而与年龄的增长关系不大。由增龄变化引起的钙化，仅有根管细小的表现，不会出现根管完全钙化，完全钙化虽然中老年人多见，但多数是先前有过化学药物治疗史，包括牙体缺损充填修复史，或根管口长时间不适当的封化学药物，材料或药物的刺激使根管逐渐钙化，管腔消失或基本消失。

二、严重钙化根管的临床表现  

严重钙化根管多见于死髓牙，偶可见于活髓牙，两者的钙化方式不同，活髓牙钙化多从根管上段开始，中下段的牙髓仍存活；死髓牙严重钙化多从根尖段开始，逐渐向中上段发展，有的还伴有根尖牙骨质增生肥大。

死髓牙严重钙化根管有两种情况：一是X线片显示完全钙化，根尖周无阴影；二是X线片显示完全钙化，但根尖周有阴影。前者属于真正的钙化，近根尖处已无感染源存在，疏通也非常困难，且无疏通的必要；后者并未完全钙化，只是根管非常细小，根管壁有钙化物阻塞，X线片二维影像难以显示，根尖周有阴影说明根管中还有感染源存在，必须彻底清除才能治愈根尖周病变。

三、严重钙化根管的疏通   

活髓牙根管严重钙化，如没有牙髓病变的症状及体征，一般不需要治疗，如因牙体严重缺损修复需要，可将上段开扩到能找到根管口，然后再用8～10号K锉疏通并扩大根管（图1）。

                A:44、45残冠残根治疗前

                  B：疏通到位

                   C：根充后

                     D：修复后

（本例女性，62岁，因右下前磨牙残冠残根要求修复，检查：44远中合洞髓底已暴露，45残根与龈几乎平齐，X线片显示两牙根管均已完全钙化，检查也探不到根管，根管口位置仅见反应性牙本质迹象。采用磨短的25#不锈钢扩大针慢速下扩，44下扩约2mm、45下扩约3.5mm患者有酸痛感，改为8#K锉探查，证实为活髓，局麻后完成疏通及扩根，其后又完成桩核及联冠修复）

死髓牙严重钙化根管非常细小，疏通有一定的难度，通常情况下用8#K锉无法完全疏通。如能找到根管口，可先用手持器械将根管上段疏通并扩大到一定深度，然后再用机用疏通锉逐渐疏通，由于根管上段已扩大，能减少机用疏通锉的阻力，下段就相对容易疏通。但在疏通至一定深度应暂停，拍片观察锉的位置，以防止偏斜从而避免测穿（图2）。

              A：手持8#K锉疏通受阻

              B

                B、C：机用疏通锉逐渐疏通

                  根充后X线片

（本例37岁男性，25慢性根尖周炎急性发作就诊，X线片示根管完全钙化，经手持器械找到根管口，但8#K锉只能疏通中上段，采用机用疏通锉逐渐疏通并扩大，治疗后症状消失，完成根管充填，本例有牙体修复史）

                图3A：术前X线片

                图3B:疏通X线片

              图3C：根充后X线片

             图3D：冠修复后X线片

（本例64岁女性，46残冠要求修复，X线片显示根管完全钙化，找到根管口后15号扩大针仅扩大到1/2-2/3，8#K锉亦未能疏通，机用疏通锉逐渐疏通到位，并完成扩大及根充）

四、严重钙化根管的姑息治疗  

对于严重钙化的根管，有的疏通和扩大未能达到根管治疗的要求，但患牙又有保留的意义，患者也有保留的强烈愿望，在与患者充分沟通之后，可以选择作姑息治疗。

对X线片显示根尖周没有稀疏影的，如能找到根管口，应尽量疏通扩大到一定深度，近根尖处不必强行下扩。实践证明：根管中钙化物的硬度要比牙本质高，对近根尖1/3完全钙化阻塞的根管，即使用不锈钢锉机扩也难以扩通，且扩大针在根管下段很难找到中心点，强行下扩还会造成根管壁侧穿的可能，尤其是牙根薄扁弯曲的磨牙，更不能使用硬度高的不锈钢锉强行扩大.

对已扩大的中上段，封具有渗透杀菌能力强的药物数天，然后再作充填即可（图4）。

                A:36残根，远中根疏通受阻。

                                     根充后

（本例30多岁男性，36原有充填史，近期折断要求修复，X线显示近中根尖周有稀疏影，能疏通到位，远中根无明显稀疏影，疏通到近尖1/3受阻，机用疏通锉亦未能疏通，只能采用姑息治疗）。