牙病检查诊断新概念
牙病(包括牙髓、牙周及根尖周疾病,下同)检查诊断是口腔内科的基础,涵盖许多复杂的内容,需要临床医生高度的重视。临床上大多数病例是容易诊断的,但少数病例情况复杂,往往使牙医们感到棘手。正确诊断是做好治疗工作的基础,如果某种疾病诊断错误,再好的治疗方法也等于零。
Mahmoud Toyabinejad等认为:“诊断是一门科学,且是一门不完美的科学,有时很难确诊,甚至不可能确诊”。国内的一些专家亦有同感,还有的认为:牙髓病诊断没有固定的规律可循,只能根据具体情况分析判断。
所谓概念,是指对一种复杂事物的认识,找出它的本质与特点并加以概括。概念不清,是非不明,准确诊断就无从谈起。纵观临床上许多牙髓病及口腔颌面部疾病误、漏诊病例,固然有工作粗疏、主观臆断等原因,但概念不清是最主要原因。笔者经过20余年的临床探索,在检查诊断方面发现了一些新问题,采用一些新方法,因而提出一些新观点及新名词,构成牙病检查诊断的新概念,可以填补目前国内外文献在这方面论述的不足,使牙病及相关的一些口腔颌面部疾病的诊断,有了比较清晰的规律,为疑难复杂病例的诊断与鉴别诊断打下坚实的基础,主要有以下几个方面。
一、温度测试在牙髓病诊断中的重要作用
牙髓病的检查与诊断,多数教科书都引用一句经典名言:“可复性牙髓炎刺激除去后疼痛立即消失,刺激除去后疼痛还持续一段时间是不可复性牙髓炎的表现”。这句话的阐述是完全正确的,但这句话引出的问题不少,需要进行深入的探讨。例如,用什么材料或仪器来刺激牙髓最准确?立即消失是多长时间?有没有大致的界限?临床上怎么操作才能得出这个时间界限?还有,疼痛立即消失是否就是可复性牙髓炎?如果不是,还有那些牙髓病变也会出现类似的结果?这些都需要进一步的研究。
目前,虽然有一些仪器在牙髓病检查诊断中能起到一定的作用,但由于受到功能的限制,仍然无法正确判断牙髓病变的性质。例如,牙髓活力测试仪只能判断患牙是活髓还是死髓,而无法判断牙髓有无炎症?炎症处于什么阶段?这是大部分教科书的共识。活力测试仪还会受一些因素的影响,测试不能达到准确的程度。例如,患牙根尖孔未发育完整,测试就会出现反应迟钝,甚至没有反应,根尖发育越不成熟,对测试就越不灵敏。
国外有报道采用激光多普勒血流仪探测牙髓血运状况,借以判断牙髓病变,但也无法确定牙髓充血是可复性牙髓炎或不可复性牙髓炎,且因价格昂贵,据说只能供科研机构使用,因而多年过去了,目前仍未见有适合临床需要的产品问世。
临床上确定牙髓有无病变?病变处于什么阶段?温度测试仍然是最常用又较可靠的方法。利用与口腔温度相差悬殊的温度刺激牙髓,使牙髓产生充血反应,髓腔内压升高压迫神经使患者出现疼痛,由此提供信息帮助医生判断牙髓状况,这种方法诊断牙髓病变还是比较准确的,因而成为牙髓病检查的主要手段。
教科书上介绍的温度测试材料及仪器有冷热水、氯乙烷、干冰(二氧化碳)、自制小冰棒、热器械、热牙胶及电热仪等。笔者认为,在这些材料及仪器中,热器械及热牙胶因温度不易掌握,只能在个别情况下使用。例如,热器械测试牙髓是否坏死比较准确,其作用与牙髓活力测试仪相同。但因温度不易掌握,且散热较快,对确定牙髓是否有炎症作用不大,热度不足难以达到目的;热度过高正常的牙也会有反应,有的甚至还会造成误判。热牙胶在相邻两牙的鉴别时较冷热水准确,但仅限于牙面离髓腔较近的前牙,放置在近颈1/3处较准确;后牙因牙面离髓腔相对较远,测试难以达到良好的效果,但对牙周组织萎缩的后牙,在近牙颈部测试也可达到目的。
冷热水取材方便,反应灵敏,是最简便、最廉价、最环保的材料,其散温相对比其他材料慢,因而也较其他测试材料更准确。但在测试时要认识水的流动性强,可能会造成误判,在操作时要采用不同的方法加以克服。笔者经过长期探索,在冷热水用于牙髓温度测试方面,总结出以下几个方面的经验,供同行参考。
1. 水温设定 大多数教科书认为,冷水应在10cº以下,热水在60cº左右。人体的口腔温度是37.2cº左右,对于有炎症的牙髓,低于口腔温度10cº或高于10cº的水温,就会对牙髓产生刺激作用。因此,一般27cº以下水温,用水枪喷注即可达到目的;夏天水温较高,带气喷注也可达到刺激的目的。热水取一次性水杯盛1/3杯开水,再用注射器抽3ml左右,测试时缓缓喷注,水温就会逐渐降低很多,以患者不感到很烫为度,也就是60cº左右。根据季节及地区的不同温度,可以从水量调节温度高低,水量多散温相对较慢,水量少则散温较快,也可以用冷水勾兑成合适的水温。
2. 测试方法 测试时应先下颌后上颌,从最低的后牙开始,再向高处的牙逐牙喷注,移动不能太快,必要时要改变体位(鉴别相邻两牙),如前倾、后仰或侧向一边,这样就能克服水流动造成误判。另一方面,对颌间距离小的患者,仰卧位下颌喷注水量不能过多,否则,积存在口腔的水淹没上后牙,如果上后牙有病变,也会使患者产生误判,尤其是有错位痛的患者。
测试时如某一牙出现疼痛反应,应嘱患者立即吐去测试的水,并观察后续反应,以初步判断测试结果,然后再对其他牙继续测试。患者主诉某一侧牙痛,要把该侧所有的牙都测试一遍,这样才能防止遗漏重要体征。
3. 正确判断 注水在某一牙患者有痛感,嘱其立即吐去,并即时返回,医生询问:“现在还痛吗”?如回答不痛,即为“刺激除去后疼痛立即消失”。如仍有疼痛,即为:“刺激除去后疼痛还持续一段时间”。但是,有少数患者对疼痛耐受性较强,对轻度疼痛不以为然,如回答不痛,还要再问其有无轻度痛,如果患者回答还有轻微疼痛或酸痛感,即可视其为“疼痛还持续一段时间”。需要注意的是,从某一牙注水患者有痛感→患者吐去→医生询问→患者回答,整个过程的时间要控制在8m之内,超过这个时间就不准确了。
为便于记录,可将测试结果记录为:(—)无反应;(±)轻微痛感,且很快消失;(+)有明显疼痛,但刺激除去后疼痛立即消失;(++)有中、重度疼痛,且刺激除去后疼痛仍持续一段时间。
刺激痛的轻重,并不代表牙髓炎症的程度,刺激除去后疼痛有无持续及持续时间长短才是炎症轻重的指标。例如,冬令时节,水温较低,刺激痛就必然较重,但刺激去除后疼痛立即消失,说明牙髓充血是可逆的,这在鉴别可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎方面具有重要意义。
可复性牙髓炎刺激除去后疼痛立即消失,但这并不是可复性牙髓炎的特有表现,除可复性牙髓炎外,以下几种情况的牙髓病变也会出现这种征象:①露髓孔大的慢性牙髓炎,因露髓孔大髓腔压力缓冲快,疼痛消失的也快,露髓孔越大刺激痛消失越快,但急性期露髓孔大小影响不大,慢性期特大的露髓孔甚至对刺激没有反应;②牙髓部分坏死,因冠髓坏死或部分根髓亦坏死,温度不易传导到剩余的残髓,刺激痛轻且很快消失是其重要特征;③感染较轻的牙髓炎,多见于深龋及部分从牙本质小管感染的牙髓炎,可能是炎症较局限,刺激痛较轻且易消失;④根尖孔未发育完整的患牙,此类牙根尖孔粗大,牙髓血运丰富,对髓腔压力缓冲相对较快;⑤近期外伤牙震荡,此类牙血运障碍感觉迟钝,刺激痛消失也较快;⑥残髓炎,残髓位于根尖深处,温度传导较慢,因而反应较迟缓且很快消失。
4. 冷热水选择 牙髓炎早期,冷热刺激均较敏感,冷刺激比热刺激更敏感。因此,有炎症的牙髓冷水测试就可出现不可复性牙髓炎的反应。但在牙髓炎晚期,存在着“热痛冷缓解”现象,无论急性牙髓炎还是慢性牙髓炎,晚期都会出现这种现象,急性期冷水甚至可以止痛,一些患者带整桶凉水候诊就是这个原理。
通常情况下,冷测试出现疼痛还持续一段时间,就不需再做热测试,而冷测试出现疼痛立即消失或无反应,就要再做热测试,否则就会误、漏诊。晚期牙髓炎、牙髓部分坏死、残髓炎往往对冷刺激不敏感,而热测试就会出现明显的反应。
5.测试的几种反应 ①即时反应:接触冷热水立即有痛感;②迟缓反应:接触冷热水数秒钟后才出现疼痛;③错位反应:接触冷热水时,患者自觉疼痛在其他牙或口腔颌面部某个部位。
临床上绝大多数患牙对温度测试都是即时反应,极少数出现迟缓反应,其原因有以下几种情况:①患牙有不导电修复体,如各种水门汀充填体或非金属冠修复,充填体或修复体越厚迟缓时间越长;②活髓牙深龋洞有不导电充填体加冠修复,窝洞双重封闭,使温度传导较慢;③患牙牙髓大部分坏死,仅剩少量残髓;④有少量根髓存在的残髓炎患牙;⑤水流到邻牙或远离患牙的牙有牙髓病变。温度测试如果喷水移动过快,迟缓反应就会造成判断失准,尤其是有错位痛的患者,这一点需要临床医生高度重视。
温度测试错位反应是指冷热水喷注在某个牙,但患者感觉痛在其他牙或口腔颌面部某一部位,大多数是患者主诉疼痛的部位(双错位痛),但根据测试牙对冷热水有“应答”反应,就可判断为该牙病变。此种现象虽然较少出现,但对牙髓病诊断具有重要意义。
病例1:46岁女性患者。主诉:左下前磨牙根部阵发性疼痛2天。患者因36缺失,4年前行35-37铸造冠桥修复,近2天出现35根尖处阵发性疼痛,前往某医院口腔科就诊,经治医生不知出于何种原因,将无缺损的34行去髓术,术后当晚症状反而加重而转诊。查:固定桥基牙冠未发现破损、松脱,拍片根尖周亦未发现异常;温度测试左侧上下后牙均无反应;34可见暂封物,叩诊(±),去除后探查根管去髓彻底,亦无遗漏根管;11、 21烤瓷联冠修复,11叩诊(—),21叩诊(±);21热水测试数秒钟后患者诉35牙根处剧痛,且持续十多秒钟方消失,予以根尖浸润麻醉,再行热水测试无反应;追问病史,21原为深龋,4个月前在该院行烤瓷冠修复。诊断:21急性牙髓炎。予以带冠开髓、拔髓及封药等处理,2天后复诊症状已消失。
以口腔颌面部组织疼痛为主诉的牙髓病(不觉牙痛的牙髓病),以及温度测试错位反应,是笔者长期临床工作的新发现,与上述类似的病例,20多年来已发现13例,均为双错位痛,其中以口腔颌面部组织疼痛为主诉的8例,其他牙错位痛的5例。
双错位痛是构成牙髓病疑难复杂病例诊断困难的主要原因之一,不认识检查的这种特殊的症状及检查征象,就容易导致误诊误治,给患者造成不应有的麻烦与痛苦,详细的叙述请看后文。
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