牙病检查诊断新概念（中篇）

二、可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎分类的临床意义

可复性牙髓炎是介于正常牙髓与不可复性牙髓炎的一种过渡性疾病，有一定的病因基础，主要是牙体严重缺损或牙周组织萎缩。例如，活髓牙备牙后、深龋、深楔状缺损、外伤牙折（包括合创伤）使深层牙本质暴露等，诊断可复性牙髓炎必须具备以下几个条件。

1.       无自发性疼痛史；

2.       患牙虽有较大的牙体缺损，但无露髓孔；

3.       温度测试刺激除去后疼痛立即消失；

4.       无垂直叩痛。

不可复性牙髓炎的症状与体征则与上述相反，临床上要确诊并不难，难就难在一些临界的病例。例如，某一患牙有深龋，上述几个条件均具备，采用丁香油水门汀作暂充填（间接盖髓术），但在观察期间出现不可复性牙髓炎症状，这可能与牙髓组织感染较轻有关，这种情况在局麻后彻底去除龋蚀组织均可探到露髓孔，只是较小而已。因此，对深龋诊断为可复性牙髓炎应慎重，要与患者充分沟通，除了告知保髓的重要性外，对观察期可能出现的症状要及时复诊。

可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎的鉴别，在感染途径难以界定的患牙最有意义。如深龋、活髓牙备牙后、牙周病晚期、深楔状缺损及重度磨损等。采用温度测试及叩诊，对鉴别诊断具有重要意义。

冬令时节活髓牙备牙后，如未做暂时冠或暂时冠破折、脱落，患者在张口吸气时就会出现牙痛，不注意详细了解病史，有的还会认为是自发痛，温度冷测试更会出现剧痛，为此而被盲目去髓者不在少数。

病例2：15岁女性患者。因46合面大面积龋，某医生拟行烤瓷冠修复，备牙后因故未做暂时冠保护，次日患者复诊诉昨晚牙很痛，是否需要作去髓术经治医生难以决定。查： 46未见露髓孔，叩诊（—），冷水测试患者疼痛剧烈，但吐去后疼痛即消失。时值冬令时节，室温及水温均在10cº左右，患者张口冷空气刺激就会感到牙痛，询问病史并无睡眠后自发痛史，根据以上检查诊断为可复性牙髓炎，经制作暂时冠保护，消除病因后症状消失，烤瓷冠按时装戴，此后随访未再出现症状。

牙医对可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎的诊断知识缺如，常会造成某些牙髓病的漏诊。例如，牙周病晚期出现的冷热刺激痛，咬合无力，许多医生不注意作温度测试及叩诊，往往以洁牙及服用抗菌药物打发患者，导致一些慢性逆行性牙髓病变漏诊。重度磨损患牙出现冷热刺激痛或咬合酸痛，如不进行温度测试及叩诊检查，往往会作为牙本质过敏处理，也会导致慢性牙髓炎漏诊。上述两种情况发生的牙髓病变误、漏诊病例较多，不胜枚举。

三、牙髓部分坏死的临床表现及诊断要点

牙髓部分坏死是牙髓炎症发展的结果，其病理介于牙髓炎与牙髓坏死之间，急、慢性牙髓炎均可发生，且有明确的症状与检查体征。传统的分类只有牙髓炎及牙髓坏死，个别文献报道病理检查牙髓部分坏死的结果，临床表现尚未见有报道。在这一方面笔者做了一些探讨，在《实用牙髓病诊疗学》中提出分类，并列出临床表现及检查体征。

牙髓部分坏死多见于多根的磨牙，单根牙较少见。由急性牙髓炎转化而来的牙髓部分坏死，先有数分钟至十数分钟的阵发性疼痛史，最后一次有超过半小时以上的持续性疼痛；慢性牙髓炎转化而来的，先前有明显的冷热刺激痛，但近日刺激痛减轻，有咬合无力或轻度咬合痛。检查患牙有以下体征：①有明确的感染途径；②如为深龋或深楔状缺损所致，可探及露髓孔但无探痛；③温度测试有类似可复性牙髓炎的结果（+），但刺激痛较迟缓而轻是其显著特点；④多数病例有不同程度的叩诊痛；⑤研磨试验无反应；⑥开髓后手持器械在根管的不同节段有探痛。

上颌磨牙颊舌根髓的血供不在同一血管，如果细菌从近舌侧牙周袋感染牙髓，炎症后期舌根髓及冠髓首先坏死，但颊根髓血运由颊侧供给，因而仍能存活或轻度炎症。这种情况温度测试颊舌侧可出现不同的反应，热器械或电热仪检测就会出现颊侧阳性，舌侧阴性，研磨试验及开髓患者无痛感，手持器械探查颊侧根管有痛感。

牙髓部分坏死还可发生在根折裂的磨牙，折裂侧根髓及冠髓坏死，其分解产物大多从牙周排出，个别则穿破牙槽骨出现窦道口，但健侧牙髓仍能存活，形成牙髓温度测试阳性与窦道口并存的现象。这种情况的患牙如果健侧根髓未感染，则表现为牙髓部分坏死的症状及体征，若继发感染则出现慢性牙髓炎的症状及体征。

除逆行感染外（牙周病或根裂），龋源性及其他感染途径导致的牙髓部分坏死，冠髓首先坏死，根髓可在不同节段坏死，其存活量多少决定温度测试的结果，如仅冠髓及少量根髓坏死，温度测试有反应；若仅剩近根尖少量残髓存在，温度测试可能无反应或反应很轻。

急性牙髓炎转化而来的牙髓部分坏死，就诊时往往会出现症状与体征不符的现象，患者主诉有剧烈阵发性牙痛，检查冷热水测试反应较轻或无反应，尤其是一些感染途径隐蔽的患牙，更会造成诊断困难。但详细询问病史，最后一次疼痛多持续半小时以上，可作为诊断的依据。

病例3：24岁男性患者，主诉左下磨牙疼痛2天前往某医院就诊，接诊医生未发现牙髓阳性体征，臆断为龈乳突炎，开药打发患者，因症状未能消失而转诊。查：右下牙未见异常体征，25中央沟似有浅龋，探针末端可探入约1㎜，叩诊（±），冷测试（—），热测试（+）且痛较轻微。予以扩大窝沟，发现为深潜行性龋，已露髓，探诊（—），开髓后扩大针探入根髓有痛感。追问病史，前两天为每次数分钟至十数分钟不等的阵发性痛，首次就诊前持续痛约半小时多，现已持续痛超1小时。诊断：25牙髓部分坏死。经局麻去髓术后症状消失。

四、提出错位痛及温度测试错位反应的新名词

众所周知，急性牙髓炎出现的自发性疼痛，会放射至同侧对颌牙或口腔颌面部组织。放散痛亦称牵涉痛，是指以某一牙疼痛为中心，同时感觉其他牙或其他组织也痛。例如，上后牙痛放散至颞部，前牙病变放散至后牙，有的只感觉到一侧牙痛，弄不清是哪颗牙痛，这种情况用放散痛或牵涉痛来描述就比较贴切。然而，多数患者是能指出‘痛’的牙位，但在医生检查后却发现是另外的牙病变。例如，患者自觉下牙疼痛，但检查却发现是上颌牙病变，这种情况用放散痛或牵涉痛来描述不切实际。还有更离奇的是，患者就诊时主诉是牙外组织疼痛，但这些组织检查没有发现病变或病变与症状不符，认真检查之后才发现是牙髓病变。

笔者在近20年发现以口腔颌面部组织疼痛为主诉的牙髓病45例，包括三叉神经支配的口腔颌面部几乎所有组织，有拔牙创、牙龈、无牙区牙槽嵴、口唇、舌部、颌骨、咽颊部粘膜、耳颞部、眶下区、鼻腔等。以拔牙创及牙龈疼痛为主诉最多，分别为8例、9例，确诊为急性牙髓炎的38例（10例已发展为牙髓部分坏死），慢性牙髓炎7例（1例已发展为牙髓部分坏死）。年龄以中老年患者居多，年轻患者少见，儿童的乳牙亦有3例。这种不觉牙痛的牙髓病，用放散痛或牵涉痛难以解释，而用错位痛来描述更为贴切。如急性牙髓炎主诉为颌骨或无牙区牙槽嵴疼痛等，慢性牙髓炎主诉为戴可摘义齿进食痛或进食时牙龈痛等，这种情况用放散痛难以解释，如不进行牙髓病的各项检查就可能较长时间误诊、误治。

病例4：65岁女性患者，主诉进食时左下后牙区牙龈疼痛20多天，其间经多个医疗单位多名医生（包括资深医生）检查均未能作出诊断，有医生告知可能为严重的口腔黏膜病，需到北京、上海请顶级的口腔黏膜病专家会诊，患者为此精神紧张，寝食不安。查：左下后牙区黏膜未见异常，27远中颈部深龋，探痛，叩（±），冷水测试（++），诊断：27慢性牙髓炎，局麻去髓后症状消失。

正确认识脓性针眼状窦口的成因及预后，可以避免盲目治疗带来的麻烦，其根管外原因出现的窦口，采用根管治疗是不会有效果的。

六、发现根折裂诊断的重要依据

合力导致的牙根折裂是临床上比较常见的一个病种，常发生在磨牙，又以下第一磨牙最多见。无论上下磨牙，均以近中根居多，这可能与近中根呈薄扁形态有关，且多数有两个根管。无论活髓牙、死髓牙及根管治疗后的牙均可发生，其中活髓牙发生根折裂最多见。

1. 活髓牙根折裂  活髓牙根折裂的特点为：有牙髓炎或牙髓部分坏死的症状及体征，但牙冠检查无明确的感染途径，个别病例还会存在牙髓活力阳性与某一侧窦道口并存，即患牙既有窦道口出现，温度测试又有活髓牙的反应。探查折裂根某一侧有深而窄的牙周袋，并有不同程度的叩痛，X线片可见根管下段增宽影，有上述体征即可作出牙根折裂的诊断。

2. 死髓牙根折裂  多见于未治疗过或治疗中断的牙，牙冠合面大都没有缺损，患牙也可能原为活髓牙根折裂，但长时间未就诊导致健侧牙髓也感染坏死。死髓牙根折裂除了有窦道口或深牙周袋外，活力测试阴性，诊断主要依靠X线片，可见根管下段增宽影乃至折裂瓣角形移位，根尖周有环绕整个牙根的阴影，严重者呈酒瓶状。这与根尖周慢性炎症形成的阴影不同，根尖周慢性炎症形成的阴影，大都局限在根尖周的不同节段，而非整个牙根。

3. 根管充填后根折裂  是最难诊断的一种根裂，尤其是根裂初期，由于根充剂的影响X线片难以发现。但有以下症状及体征可供参考：①病史中有较长时间的持续性咬合痛；②患牙有轻度松动；③有不同程度叩痛；④根尖处有黏膜窦口或患侧有深而窄的牙周袋；⑤ X线显示根充良好，但有环绕整个牙根的阴影，初期根裂阴影较窄，后期则呈酒瓶状；⑥取出牙胶尖后根管中有不易吸干的新鲜血液。为慎重起见，排除器械超出根尖孔引起的出血，可封药观察数日，若二次换药仍有吸不净的新鲜血液，根裂即可确诊无疑。此外，还可采用根测仪辅助诊断，器械探入根管下段未达根尖即报警，提示根裂的可能性较大。

4. 桩核冠修复后根折裂  主要为牙根上、中段折裂，多发生在上前牙及单根的下前磨牙，单个牙修复易发；也可发生在精密附着体的桩核冠基牙。上述患牙桩核冠的桩钉设计及制作良好，但修复后易脱落，这种情况应高度怀疑根折裂，可取下桩核冠后检查根面有无裂隙。产生根裂的原因是剩余残冠舌侧肩领较少，合力产生的剪切力基本上作用于桩道壁，因而使牙根上段容易折裂，以铸造桩核修复最多见，成品螺纹桩次之。牙根上段折裂除修复体易松脱外，有的上前牙可见唇侧疱状隆起的窦口，牙胶尖示踪拍片止于牙根的中下段，折裂缝多呈近远中走向，X线难以显影，除非根管治疗失误，根尖周一般不会有阴影。

影像检查是各种根折裂最直接的证据，有条件行CT检查比X线片准确，但据有关报道，CT检查仍有18%左右的病例未能确诊，尤其是根裂早期。笔者对多例仪器检查未发现的根折裂治疗时发现，根管中有不易吸净的新鲜血液，是诊断根折裂的重要佐证。其原因可能是根尖折裂后出现裂隙，肉芽组织生长其间，器械轻触有丰富血运的肉芽组织就会出血，因而屡吸不净。这种情况需要与根管治疗期间根尖周组织渗血鉴别，慢性牙槽脓肿在根管治疗后期，有的也会从根管中吸出少量血液，但其大都呈暗红色而非鲜红色，且量少而较容易吸净。此外，还应排除过度扩根器械超出使根尖周组织创伤，以及近根尖处侧穿等。这两种创伤导致的出血，虽也是鲜红色，但一般出血量较少，如不再继续创伤大都容易吸净。

七、阐述两种创伤性牙折（外伤与合力创伤）既相同又不同的发病机制

外力创伤致前牙折断或牙震荡，常会发生牙髓或根尖周病变，其发病机制有多种形式：一是折断露髓，细菌直接从牙髓感染；二是折断近髓，但髓腔未暴露，牙髓防御机制在短期内难以发挥作用，细菌从暴露的牙本质小管侵入牙髓；三是牙冠未折断或折断很少，但牙震荡造成根尖移位，血管被挤压或破裂，牙髓血供受阻失去营养支持而坏死，牙髓坏死后，分解产物中的有毒物质，可造成根尖周组织损害，发生根尖周慢性炎症，此种情况多在创伤后较长时间发生。因此，外伤后无论牙体有无缺损，缺损多少，都有可能导致牙髓及根尖周病。

外伤牙如没有发生根尖移位，缺损仅在牙本质浅中层，暴露的牙本质与牙髓有一定距离，在口腔各种理化因素的作用下，牙髓的防御机制产生作用，牙本质小管分泌钙盐使小管变细乃至闭塞；髓腔中造牙本质细胞产生反应性牙本质，使髓顶的厚度增加，可以阻止细菌及有害物质侵入，因而牙髓就能相安无事。

合力创伤导致后牙舌尖或边缘嵴崩折，折断面可在牙本质的不同深度，与外伤不同的是，其根尖不会出现血供障碍，较浅的牙本质断面不会导致牙髓病变；中层牙本质暴露，其防御机制与外伤相同，一般也不会发生牙髓病变；只有较深层的牙本质暴露，尤其是近髓腔的牙本质暴露，牙髓的防御机制难以在短时间内发挥作用，细菌及有害物质就会通过牙本质小管侵入牙髓，使牙髓发生炎症，这种病理机制也与外伤相同，但需要经过一定的时间才会导致牙髓病变。