牙病检查诊断新概念（下篇）

八、提出疑难复杂病例检查诊断的5个程序

牙病检查诊断大多数是容易的，少数存在诊断困难，正是这少数疑难复杂病例的诊断，可以检验牙医的诊断水平。因此，牙医不但要具备牙髓、牙周及根尖周病的知识，正确实施各种检查手段，准确判断各种检查结果，还要对相关的疾病有所了解，如上颌窦疾病及心肌梗死等，这样才能做到对病情了如指掌。在吸取教科书检查诊断方法步骤的基础上，笔者提出疑难复杂病例检查诊断的五个程序，力求此类病例也能快速而精准的诊断。

第一个程序：病史询问与分析

病史是指患者从身体出现异常感觉到就诊的整个过程。就牙病及口腔颌面部相关疾病来说，就是从患者出现疼痛或肿胀到张口检查的整个过程，包括其间有无诱发因素？有无治疗或用药？效果如何等等。检查者通过问诊获取患者的病情，结合自己掌握的医学知识，分析患者可能罹患的疾病。病史询问与分析对诊断及鉴别诊断具有重要的意义，有的甚至是诊断某种疾病的依据。病史询问既要详细又要选择重点，简单明了，有些问题可以在口内检查之后追问，询问的言语应通俗易懂，忌用医学术语。

以口腔颌面部疼痛为例，了解病史应重点询问下列几个问题，并予以分析，然后再进行其他检查。

1. 自发痛还是激发痛  就诊断牙髓病变来说，自发痛与激发痛是两个不同的概念，不但是诊断急性或慢性牙髓炎的依据，也是鉴别可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎的重要依据。有自发痛及阵发痛的病史，提示患牙已经有不可复性牙髓炎症，即使暂时未找到感染途径或温度测试正常，也不能否定牙髓病的可能。例如，某一患牙有深龋，如果患者仅诉冷热刺激痛，温度测试为可复性牙髓炎的结果，去除软龋后未见露髓孔，可以诊断为可复性牙髓炎。但如有夜间自发性轻度疼痛，那就不是可复性牙髓炎了，更大的可能是感染较轻的不可复性牙髓炎，患者因夜间痛较轻未告知，医生也因害怕露髓而不敢彻底去除龋蚀组织，因而未能发现露髓孔，按深龋作保髓处理，但观察一段时间后就会出现明显的牙髓炎症状。

2. 阵发性痛还是持续性痛   患者主诉牙齿或口腔颌面部疼痛，了解哪个牙或部位疼痛，什么时候开始疼痛，疼痛性质及严重程度，这些问题固然很重要，也是问诊的必要内容。但是，更重要的是要了解疼痛的规律，即阵发性还是持续性疼痛？这句话的正确询问，是口腔颌面部各种疾病诊断与鉴别诊断的金钥匙，得到这句问诊的答案，患者所患的疾病就基本清楚了。因为，在口腔各种疾病中，除了三叉神经痛和急性牙髓炎疼痛是阵发性痛外，炎症性疾病或其他疾病引起的疼痛都是持续性的。如果不询问疼痛规律，就会把患者错位痛的急性牙髓炎误诊。

病例5：57岁女性患者。因36残根疼痛3天前往某口腔医院就诊，医生建议拔除，但拔除后患者又觉拔牙创疼痛复诊，医生未询问疼痛规律，仅予以清洗拔牙创及口服消炎止痛药打发患者，多次就诊均未改变方法；此后又就诊于另一医院口腔科，接诊医生除冲洗拔牙创外，牙槽窝填塞碘仿粉及明胶海绵，但症状仍无改善，至此病程已20多天。后再转诊。查：35远中合面深龋有探痛，叩（+），冷水测试（++）。追问病史：疼痛为阵发性发作，每次疼痛数分钟至十多分钟不等，夜间疼痛加重。诊断：35急性牙髓炎。经局麻去髓，术后2天复诊症状已消失，

又如，患者主诉左上磨牙持续性疼痛20多天，检查左侧牙齿没有发生阳性体征，如果仅以患者病程较长，牙齿检查又没有阳性体征而臆断为三叉神经痛，就会把上颌窦疾病误诊。

急性根尖周炎、龈乳头炎、牙周脓肿、智齿冠周炎、上颌窦病变（癌、囊肿、炎症）、拔牙创反应性疼痛、拔牙创感染或干槽症等。这些病变发生的疼痛都是持续性的，与急性牙髓炎鉴别诊断，询问疼痛规律即可基本确定。

3. 每次疼痛持续多长时间  急性牙髓炎与三叉神经痛的鉴别诊断，了解每次疼痛持续多长时间是很重要的，急性牙髓炎疼痛发作每次持续数分钟至十多分钟不等，三叉神经痛仅为几秒至几十秒，很少有超过数分钟的。三叉神经痛诊断除少数可触及”扳机点”外，没有其他阳性体征可查，只能依靠病史询问及分析。

有的医生会把病史长的疼痛归咎于三叉神经痛，这是对该病症状不了解的表现。该病重点询问3句话就可大致确诊：一是白天还是晚上痛甚？二是每次痛多长时间？三是洗脸是否会激发痛？三叉神经痛夜间不会发作，尤其是睡眠后（除非有夜磨牙症），这与急性牙髓炎疼痛容易发作的时期相反。颌面部肌肉活动会激发三叉神经痛，如说话及进食等都可能激发痛，几乎所有的三叉神经痛患者洗脸都会激发痛，因而不敢用毛巾洗脸。

病例6：72岁男性患者。以三叉神经痛复发为主诉就诊，该患者三叉神经痛4年，发作时右颊部黏膜剧痛，经治疗后症状消失1年，但这几天又发作，自述前天晚上疼痛约20分钟，昨晚疼痛持续超过半小时，但洗脸不会激发痛。追问病史，曾有右下磨牙冷热刺激痛数月。 查：46远中合面重度磨损，冷热水测试（—），叩（—，患牙非常稳固），右侧其他牙未发现阳性体征。根据病史分析，患者虽然主诉是颊部粘膜痛，但此次最后一次疼痛超半小时，并非过去每次十数秒至数分钟的阵发痛，洗脸亦无激发痛。因此，可以排除三叉神经痛复发，而更有可能是牙髓部分坏死。经研磨试验无反应，开髓亦无疼痛，根管探查仅远中近根尖处轻度疼痛，经治疗后症状消失。

先有数分钟至十数分钟阵发性疼痛，此后有超过半小时以上持续性痛，是急性牙髓炎转化为牙髓部分坏死的典型症状，掌握这个规律对诊断该病具有重要意义，尤其是其他检查体征不明显者。

5.有无伴随症状  患者主诉上颌牙痛，应注意询问有无邻近器官的伴随症状，如鼻塞、鼻衄、流脓鼻涕等。上颌窦底距上第一磨牙、第二前磨牙的根尖较近，上齿槽神经穿行其间，上颌窦炎、上颌窦囊肿及上颌窦癌也会出现牙痛，但多伴随上述症状。

病例7：62岁男性患者。主诉右上前磨牙疼痛，当地医生认为是15牙髓病变，予以去髓术无效，因疼痛难忍要求拔除（离体牙仅轻度楔状缺损），但拔后症状仍无改善，以三叉神经痛转诊，此时病程已20多天。经追问病史，有鼻衄及张口受限等伴随症状，查：患侧鼻唇沟稍肿胀，并有轻度压痛，行CT检查诊断为上颌窦癌。

有上磨牙持续性疼痛史，检查牙齿未发现阳性体征，仅患侧鼻唇沟轻度压痛或不适，CT检查为上颌窦囊肿或慢性上颌窦炎，此类疾病笔者已遇见多例，转诊五官科治疗后症状消失。  

上颌窦病变虽然不是口腔科的诊疗范围，但患者往往以牙痛就诊，对牙医来说，重要的是要能够作出鉴别诊断，及时转科治疗以解除患者痛苦。

第二个程序  感染途径寻找与界定

就目前的医疗水平来说，不可复性牙髓炎大都需要去髓治疗，这等同于判定牙髓死刑。牙医的诊断犹如法官断案，要判罪犯死刑就必须要有明证、实证，否则就会误判。牙髓病绝大多数是细菌感染所致，健康的牙体、牙周细菌无法侵入，要侵入就必须要有通道，这就是感染途径，它既是牙髓病变的病因基础，也是诊断牙髓病的重要依据。下面介绍能引起牙髓病变的10个感染途径的特点与界定。

1.       深龋  是牙髓病最常见的感染途径之一。必须明确这样一个概念：中龋构不成感染

途径，因而绝对不会发生牙髓病变，深龋也只有在有露髓孔的情况下才会感染牙髓。这是牙髓的防御机制所决定的，如同江河抗洪抢险，洪水没有没过堤坝或从管涌渗入，堤内是不会被淹的，牙髓病对龋的防御机制也与此雷同。因此，露髓孔是界定龋源性牙髓病的主要依据，患者主诉的牙有龋，但去除龋蚀组织后未发现露髓孔，就要重新检查，以防遗漏其他感染途径或误诊。有些龋不易探查到，如年轻患者的潜蚀性龋·，中老年患者的后牙颈部龋，被增生牙龈覆盖的颈部龋，前倾阻生牙嵌入的下第二磨牙远中颈部龋等，都需要详细检查才能发现。

某牙龋齿温度测试有不可复性牙髓炎的结果，局麻去龋后未发现露髓孔，应重新检查该牙其他部位有无龋坏或其他感染途径，如果没有，就要检查邻牙。因为，急性牙髓炎的错位痛及水流动都会造成误判，尤其是邻牙感染途径隐蔽者，这样才能避免误诊误治。

2．楔状缺损  发病机制与龋病相同，必须要有露髓孔才能成为感染途径。呈“V”形缺损的露髓孔较小，用探针不易探到，需用小号扩大针才能探到。此外，有的楔状缺损边缘锋利刺激牙龈增生，洞口被完全遮盖，不注意探查就难以发现。

3. 磨损  中老年患者中度磨损一般不会感染牙髓，重度磨损可能使牙髓感染。但年轻患者下前牙中度磨损就会感染，这可能与年轻人的牙本质小管粗、髓角高有关。

4. 畸形中央尖与畸形舌侧窝（沟）  下前磨牙畸形中央尖多发，上前磨牙次之；畸形舌侧窝（沟）上侧切牙多发，中切牙偶发；上前磨牙畸形尖有的会发生在颊嵴中央，如磨损严重不易发现。个别患者上磨牙会发生颊侧畸形尖，如果尖端磨损也会感染牙髓。

畸形中央尖多在磨损或折断后感染牙髓，以无症状感染居多，患者就诊时多为慢性根尖周炎出现窦道，少数急性发作就诊，牙髓炎症就诊者较少。有的磨损严重与合面基本平齐，肉眼不易发现，需用碘伏做染色试验才能显现。

5. 隐裂   上前牙单纯的釉质裂不会感染牙髓，对刃合或有用前牙咬瓶盖习惯者也会发生牙冠纵折；后牙合面隐裂常导致牙髓病变，患牙有明显磨损或较长时间隐裂容易显现，无磨损者，尤其是近期折裂缝隙较小，且无明显斑纹，需用碘伏涂搽才能显现。隐裂要与合面深发育沟鉴别，后者碘伏染色不会超过发育沟。

6. 外伤牙折（包括合创伤）  如前所述，外力创伤无论有无缺损，缺损大小均可导致牙髓及根尖周病变。发生牙髓炎多数有较大的缺损，无缺损或缺损较小的牙震荡，一般不会发生牙髓炎症，但经过较长时间才会发生无菌性坏死，其分解产物刺激根尖周组织产生病变。合创伤牙体崩折在浅中层不会发生牙髓病变，近髓的牙本质暴露则容易感染牙髓，但要经过一定的时间才会发生，一般是在崩折数月后。

7. 牙根折裂  如前所述，活髓牙根折裂后患侧及冠髓坏死，其分解产物从牙周膜排出，形成深而窄的牙周袋，细菌从牙周袋侵入，通过坏死组织感染健侧牙髓，成为牙周—牙髓联合病变的一个类型。

8. 牙周病  检查有较深的牙周袋，细菌从侧枝根管、根分歧或根尖孔逆向侵入牙髓，导致牙髓急慢性炎症乃至不同程度的坏死。另一种感染途径是磨牙的根分叉病变，细菌从髓室底的副根管侵入，使牙髓发生炎症。

9. 充填体微渗漏   多见于银汞合金、玻璃离子及树脂类深窝洞充填修复，充填材料颗粒粗或材料老化收缩形成微缝隙，成为厌氧菌生长繁殖的场所，此后，细菌及其毒素通过牙本质小管感染牙髓，多在充填修复数月乃至数年后发生牙髓病变。此外，年轻患者中龋以上窝洞，如采用复合树脂直接充填，常在短期内导致牙髓病变，这可能是树脂毒性作用所致。虽然中龋构不成感染途径，但也是树脂毒性的进入通道，故也一并叙述，以期引起同行重视。

10. 医源性因素  活髓牙行烤瓷冠或全瓷冠修复，有几种情况最易发生牙髓病变：①备牙后露髓未发现，修复后导致牙髓坏死；②备牙后未做暂时冠或暂时冠脱落、破折，因去除的牙本质较多，甚至已经近髓，细菌通过暴露的牙本质小管感染牙髓，这种情况在1—2天内不会感染，3天以上感染的可能性较大；③使用刺激性较大的材料粘固，经过一定时间后导致牙髓坏死乃至根尖周炎；④去髓不彻底或遗漏根管发生残髓炎；⑤干髓术操作不当发生残髓炎；⑥正畸加力过大导致牙髓坏死。

有人认为，缺损离髓腔小于0.2mm，细菌就会感染牙髓，但这要看缺损的类型，如为慢性损伤引起的缺损，在牙髓防御机制的作用下，细菌就不容易侵入。例如，龋、楔状缺损、磨损等。而急性损伤则不同，牙髓的防御机制在短时间内难以发挥作用，细菌就会趁机侵入牙髓，如活髓牙备牙后、外伤牙折等，即使离髓腔大于0.2mm，细菌也可通过牙本质小管侵入牙髓，导致牙髓发生病变。此外，某些充填体下方微渗漏形成的无氧环境，有利于厌氧菌生长繁殖，经过较长的时间，细菌及其毒素也可以从较厚的牙本质层感染牙髓。

第三个程序  选择性检查   

包括温度测试、牙髓活力测试、麻醉试验、X线及CT检查等，可根据不同情况对上述检查项目选择应用。温度测试前已叙述，不再赘述。麻醉试验主要用于区别上、下颌牙病变，采用阻滞麻醉较准确，但在患者急性牙髓炎发作期，要注意其缓解期可能造成误判，麻醉生效后可将对颌牙再行温度测试，这样才能准确判断。若要区别相邻两牙病变，浸润麻醉是最好的选择，但要注意麻药剂量及准确注射，未进入骨膜下可能达不到麻效，注入量过多扩散至邻牙后就不准确。

大多数牙髓病变X线片没有阳性体征，少数慢性牙髓炎（包括急性发作）有牙周膜增宽影。X线片及CT检查对诊断慢性根尖周炎、牙根折裂及根充情况具有重要作用，可根据不同情况选择应用。X线片及CT检查放射线对人体有辐射作用，孕妇及儿童非必须尽量不用。

第四个程序   叩诊

叩诊是检测牙周有无充血或炎症的重要手段，也是诊断牙髓病变的一种方法。笔者对764例牙髓病患牙叩诊情况进行统计，急性牙髓炎96.47%，慢性牙髓炎94.44%，逆行性牙髓炎84.85%，牙髓部分坏死96.59%有不同程度垂直叩痛。其中叩痛（+）450例；叩痛（++）的64例；叩痛（±）的198例；叩痛（—）的52例。

叩诊痛的程度与牙髓病的早期、晚期，急性、慢性关系不大，与牙髓炎症程度及患者的耐受性（痛的阈值）关系更大。

在视诊未发现有龋缺等问题时，叩诊可作为先行手段，某牙有叩痛再作重点检查，这样就可以节省检查时间，也容易作出正确诊断。

健康牙、治疗成功的牙、慢性根尖周炎患牙叩诊（一），少数有牙髓病变，但很牢固的后牙或耐受性强的患者，叩诊亦可为（一）；叩诊（±）可见于感染较轻的牙髓病变牙，亦可见于某些病灶较大的慢性根尖周炎；叩诊（+）--（++）多见于急性根尖周炎、牙震荡及感染较重的牙髓病。

对不很明显的叩痛，应结合其他检查结果作综合分析。对某些疑难复杂病例的诊断，有时轻微的叩痛对诊断都具有重要意义，尤其是在温度测试接近正常，感染途径不易界定的患牙，叩诊对诊断就显得尤为重要。例如，某患者有急性牙髓炎症状，相邻两牙有差别不大的缺损或牙周病，温度测试结果也基本相同，这种情况下，叩诊结果对两牙的鉴别诊断就显得非常重要。

对于叩痛不明显的牙应与邻牙的叩诊结果对比，必要时可反复进行，以确定叩诊结果是否有临床意义。多根牙还应分别叩击各牙尖，因为，有的牙髓病变在各个根髓感染程度可能不同，各牙尖也会出现不同的叩痛反应。例如，上磨牙逆行性牙髓病变，感染源来自某一根侧的牙周袋，感染首先从该侧根髓开始，再向冠髓及其他根髓发展，当病变局限于先发病的根髓及冠髓时（炎症或坏死），其他根髓可能正常或仅轻微炎症，这种情况就可能出现患侧牙尖叩痛，其他牙尖无叩痛。

对疼痛高度敏感者，叩诊应从最小的力度开始，且应先叩健康牙，观察患者对叩诊的适应能力，然后再叩可疑牙，根据患者的反应进行对比，这样才能作出准确的判断。

第五个程序：综合分析

绝大多数牙髓病通过了解病史、感染途径寻找与界定、温度测试及叩诊即可作出正确的诊断，但少数病例由于存在着错位痛，甚至对温度测试有错位反应；有的在病情发展过程中可出现不同的检查结果，即症状与检查结果相左。因此，对少数复杂病例，应将问、视、探、叩、触诊及选择性检查等获取的资料，结合所掌握的医学知识作综合分析，才能作出正确的诊断。

有人认为：温度测试患者感觉最痛的牙就是病变牙，这在大多数情况下是正确的，但少数情况下并非如此。

病例8：38岁女性。患者主诉右后牙疼痛1周，感觉不出是哪颗牙痛，先为阵发性痛，每次几分钟至十几分钟不等，昨晚最后1次持续剧痛近1小时，经服止痛片入眠。检查18深龋，温度测试刺激痛较重，刺激除去后疼痛仍持续一段时间，叩（±）；47亦为深龋，探诊（—），冷测试（—），热测试刺激除去后疼痛立即消失（+），叩诊（±）。如果仅从检查结果来看，18诊断为急性牙髓炎无疑，但病史中最后1次持续痛近1小时，为牙髓坏死或部分坏死的表现；47温度测试虽有反应但较轻，且刺激除去后疼痛立即消失，该牙探诊（—），是典型的牙髓部分坏死的表现。综合分析诊断为：47急性牙髓炎（牙髓部分坏死），18慢性牙髓炎。经治疗后症状消失，复诊时患者愉快接受18拔除。+

对于发生在颌面部组织的慢性肿块或硬结，要了解发生时是否伴有疼痛及畏冷发热等症状，肿块或硬结的大小是否随机体的健康状况变化而变化。例如，部分牙槽脓肿在使用抗生素后如未切开，脓肿吸收后成为硬结；有的呈类似骨突状隆起（低毒性骨炎）或较硬的肿块，应与颌骨肿瘤鉴别。前者多有牙痛及肿胀史，或伴有畏冷发热史，出现硬结或肿块的时间较短，检查患牙有缺损及其他感染途径；后者多为无痛的渐进性肿大，病变上方牙齿不一定有缺损，综合分析就可作出正确的诊断。

以上五个检查程序，是牙髓与根尖周病疑难复杂病例诊断的总体而言，临床上可根据不同情况选择应用，而对一般的牙髓或根尖周病检查，前4个程序的应用也是最基本的和完全必要的，综合各个程序检查的结果，才能对诊断有充分的依据。

在疑难复杂病例诊断中，如果对患者的某些主客观因素认识不足，用“可能是”或“应该是”主导思维，就会导致检查者的主观臆断，这也是临床上误、漏诊的原因之一，不但是初学者，甚至一些高年资医师若掉以轻心也会犯此错误，以下几种情况可能影响诊断，需要引起重视。

1. 错位痛  大多数急性牙髓炎都存在错位痛，检查者若不认识牙髓炎有错位痛的特点，容易将注意力放在患者主诉的牙或其他疼痛的部位，尤其是该牙有龋或其他疑似感染途径，就容易被患者主诉所误导，这也是误诊误治的主要原因之一。

2. 多颗牙有缺损或疑似感染途径并存  一侧上下颌有2颗以上的牙存在着相同或不同的疑似感染途径，在温度测试及叩痛区别不明显时，难以确定哪一颗为病变牙，需要排除某些影响诊断的主客观因素，认真细致的检查并对比分析，才能避免误诊误治。

3. 感染途径隐蔽  患者主诉有明显的阵发性疼痛，检查时同侧牙未发现明显缺损，叩痛不明显，温度测试也不敏感，这种情况就会给诊断造成困难，在排除非牙髓病之后，需要全力寻找隐蔽的感染途径，如潜蚀性龋、邻面颈部龋或楔状缺损被牙龈覆盖、牙色充填体、根裂等。

4. 患者对症状夸大其词或对各种刺激反应过敏  前者多见于说话喜爱夸张者，对所述症状的严重性不切实际；后者则多见于对疼痛高度敏感者，或畏惧治疗的儿童，以及个别处于更年期的女性患者。例如，对于疼痛高度敏感者，对某一牙用常规的叩诊力量即可产生明显的表情反应，如不改变叩诊力度并与邻牙对比，就会误判为该牙有病变。

5. 言语表达不准确的患者  如精神病、中风失语、老年痴呆症、聋哑、弱智等，对症状的叙述及检查的反应不能用准确的语言表达，常会给诊断带来极大的困难，需要排除主诉及表情上某些非真实性的表象，并根据检查结果来判断病情的真实性。此外，个别文盲患者对时间的描述也可能不准确，在一定程度上也会影响诊断。

6. 有各种修复体存在  修复体若未去除或患者不愿去除，尤其是全冠修复体，不去除将会影响检查的准确性，必要时在征的患者同意下予以拆除，以了解修复体覆盖下的牙体缺损情况及对各种选择性检查的反应。

牙髓病和根尖周病诊断与鉴别诊断，必须要有多方面的真凭实据，只有这样才能真正做到精准诊断，才能及时有效的解除患者的痛苦。

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