一、

该患者主诉右上后牙疼痛，喝凉水的时候疼痛有加重的感觉。我看了下牙冠表明情况，龋坏的面积不大，应该没什么大问题。

尝试不打麻药开始去除龋坏，但是龋坏都还没去除一半，患者开始明显疼痛。没办法，打点麻药继续去除龋坏。没想到里面龋坏面积大，后面在用小挖器去刮除软龋组织的时候，发现露髓，直径1mm是有的。这个时候用探针探查龋坏组织底部的时候，还是软的，说明龋坏没有去干净，继续去龋，那结果可能就是露髓的面积会继续扩大。跟患者沟通，直接转根管治疗。

图片中底部深黄色的组织，用探针去往下探压，是软的感觉。

用球钻去龋的时候，中间我放了去龋凝胶，按照原来龋洞的大小，放置有些不方便，简单备个洞型，在放置会好点。

按照说明书来使用就行了，这个凝胶的作用，就是帮我们把龋坏组织弄干净彻底。

封慢性失活剂，ZOE暂封。

去除失活剂和暂封物

根管预备

根管预备完成后，置放氢氧化钙糊剂。

一周后，开始根管，根管要湿润点，以防根充糊剂干的太快了。

试尖

放置根充糊剂

放置牙胶尖

切断牙胶尖

完成根管充填

二、本病例讨论的问题

1、该病例在通过全景片显示，左上6的根充情况，评估后考虑到对称性问题，右上6有可能根管弯曲 

       的复杂性。

2、该病例，在第二次复诊做根备的时候，我开始用常规15号标准K锉去预备，在到达根中1/3的时候，

      锉被根管卡紧，然后退针，接着使用C+先锋锉进行预备（一定要用新针），根管疏通后，使用汉瑞

      祥开口锉进行根管口的预备，以及最终使用完成锉，完成整个根管的预备。

3、疑难问题和本病例的讨论

     在这里，我们单独来说下根管器械的选择和使用。为什么单独来说锉的问题。临床上我们都知道，根管预备的关键是根管清理和成       

     形，那怎么做好这个问题，无疑根管预备器械的选择至关重要，它直接决定了清理和成形能否达到预期效果。

    我们使用的根管器械临床上一般就是K锉，镍钛锉，在这里我建议在手动锉里面添加C+先锋锉的使用。

    对于细小，弯曲，阻塞的根管，该锉在作为初锉的时候，能够很好的胜任根管预备的工作。

    在根管预备中，器械的尖端具有2个主要的功能：

   （1）引导器械通达根管全长

   （2）辅助器械切削根管

     引导器械通达根管全长，这个好理解。那器械的切割，就是需要临床医生记住的。

     因为锉的切割角度和半径，以及切槽的深度，宽度等，决定了锉尖的切割能力。锉尖

     的切割能力和锉的刚性决定了根管偏移的倾向。我们需要记住的，就是只要使用非切割尖端的

     柔软的锉，就不太可能发生根管偏移的问题。

上面的是汉瑞祥的完成锉，下面的是其他品牌的完成锉，在显微镜下放大后的对比。锥度都是06/25的。

其他品牌，尖端也是圆钝。

通过放大后，我们可以清晰的看见，汉瑞祥和其他品牌的镍钛锉，在尖端顶部都是采用圆钝的设计，这个设计能有效预防预备差错。

关于文中提到的切槽，就是工作刃部分的沟，用于容纳软组织个根管壁上剥离的牙本质碎屑。

在预备中带出的碎屑（EDTA和根管壁牙本质混合物）

前后两个导平面形成的凹陷部分就是切槽。注明：H锉是无导平面的

锉的切槽，即工作刃部的沟，用于容纳软组织和根管壁上剥离的牙本质碎屑。它的有效性取决于其深度，宽度，形态和表面的光洁度。那么深度和宽度加大，形态呈现“U”形，表面光亮，那这个锉切割能力是很不错的。

上述两款镍钛锉对比发现，汉瑞祥的镍钛锉，螺距小，紧密，导平面的面积不大，切斜角度约30°（两款产品相似）。这样有个优势，就是器械在旋转时与根管壁接触的导平面积适当小点，可以起到舒缓作用。螺距小意味着螺纹紧密，螺纹松解时会及时被发现，减少断针的风险，对医生还是比较友好，同样牙本质碎屑会紧密贴合在切槽沟内，很方便带出根管，这样保证了根管清理干净。

当我们对自己所用的器械有了详细了解后，那对后面的根管清理和成形将会有很大的帮助，那出现问题几率会小很多。

4.根管预备中常见的问题

（1）根管清理，成形的问题，在临床中，我们都同意根管清理和成形应该“用锉成形，用清洗液清

         洁”。那么我们怎么知道根管清洁了？答案是，当根管的形状足以容纳至少一根非标准化“细-中，

        或者中号”主牙胶尖时。因为按照能容纳锥形主牙胶尖制备的根管，能装下有效容量的冲洗液，  

        从而有足够的时间浸泡和清洁根管。

（2）

      根管长度的问题，长期以来，我们都被传授，操作长度应该短于X线片上的终点（RT）。尽管意图是好的，但是“短”这个限度是      

     任意的，是基于错误的信息，错误的概念。最终操作长度短于根尖终点助长了碎屑的堆积和滞留，这就导致根管堵塞，从而使根管 

    容易出现台阶和穿孔。（如何避免，这需要根管测量仪，随着技术更新迭代，根管测量仪的准确度有了很大的提高）

   在临床中，多数按照短操作长度去预备根管，都会经历根尖孔被堵塞，最终结果比预想的更短而结束根管治疗。

图一按照短操作，造成根尖区堵塞，从而导致根管治疗失败。图二是重新预备根充。

（3）

       根管清洗液的选择，本病例选择的是3%的双氧水。这个市面上的大多数冲洗液都能胜任。需

      要注意的，在根管冲洗中，最好配合使用超声荡洗或者超声荡洗笔，这样清洁度能做到更好，更彻底。

（4）

    根管封闭剂的选择

    常用的就是含氧化锌，碘仿的根管抑菌糊剂，环氧树脂类。随着近年来口腔材料技术更新，现

    在出现以硅酸三钙，硅酸二钙为主的封闭剂。

该封闭剂优势是显而易见，相比于常用的封闭剂，汉瑞祥的爱汝特SP封闭剂，具有良好的封闭性，

可以做到只需要一根牙胶尖作为根充物即可，减少了医生的工作量，即使根管封闭剂流出根尖孔，

也没必要担心。

5、本病例的疑惑

      本病例，在做完后，虽然根管预备，根充，拍X光片确认没什么问题。在我心中还是有个疑惑，

      根据对称性的原则，就是当我们看见同处于一个象限内，左右同一个牙位的牙齿，它们的形态具

     有相 似性，本病例左上6和右上6应该同样具有相似性，可是在右上6预备和根充完成后，出现截

      然不同 的结果。全景片上显示，左上6的根管系统应该是复杂的，为何右上6的根管系统确大不相

      同，甚至相似都没有，这是我疑惑的问题。

该病例也有不足之处，望同行予以指正，感谢观看！