微创种植手术具有很大的市场需求，患者体验好，医生操作快，门诊翻台多，特别是大手术，如果也采用微创的术式完成，可以极大地缓解患者的焦虑，对门诊和医生口碑的树立具有极大的帮助，因此，微创手术应该成为也正在成为口腔种植发展的趋势。

相比借助导板和导航实现微创，自由手带来的挑战会更高，特别是几乎没有口内定位标志的案例，要实现精准的定点，定位，定方向，定深度，是非常困难的。这要求操作者要有非常丰富的临床经验和应变能力，需要有一个循序渐进，从易到难，不断练习，不断体会，不断总结的过程，也需要胆大，心细，沉着，冷静的心理素质，这也是一个外科医生的基本要求。

这是一个男性患者，58岁，上半口牙列缺失多年，下半口多颗牙缺损，余留牙松动，伸长，严重影响进食，来门诊寻求种植修复。经检查和充分沟通后，给出的治疗方案是拔除下颌余留牙后全口种植+即刻修复。由于患者对种植手术的极度恐惧，不然也不至于拖到无法再拖的程度，上合考虑为其实施微创手术，但是有3个位点骨量不佳，分别是双侧上颌窦区和左上翼板区，这给手术带来极大的难度，因为微创与骨量不佳本身就是对立的矛盾，如何把它们变成一个统一体，是一件比较头疼的事情。经过慎重分析，最终这3个位点分别在微创小翻瓣下完成外提升植骨+种植，倾斜种植和贴着腭侧骨壁的穿翼板种植，并实现了即刻负重，最终骨整合完成后制作了个性化的终修复体，完成整个历时13个月的治疗过程。

下面是治疗过程的具体情况：

术前全景片。可以看到，上合2-2骨量尚可，13-16骨量不足，但通过窦内植骨可以实现种植同期负重，23-25骨量不足，但是可以考虑倾斜种植而避免植骨，17-18骨量充足，26-27骨量严重不足，28骨量尚可，穿翼板也是有得一做的。下颌骨量充足，常规操作即可。

上合口内宽度充足，微创手术还是有条件的，下颌余留牙基本都没有保留价值了。

重点看下外提吧。完整剥离窦膜后放置胶原膜隔离窦膜与骨粉，防止未观测到的小穿孔或是骨粉意外刺破窦膜导致本可以避免的并发症。这个侧壁好厚，着实难磨。

11，21，24无翻瓣微创植入，其中24倾斜植入，15微创小翻瓣后外提植骨同期植入，18和27小翻瓣后微创穿翼板植入。

下颌由于连续多颗拔牙的原因，索性翻开后彻底清理拔牙窝再植入，当然翻瓣也仅限于牙槽颊顶范围内，未往颊舌侧过度延伸。

看下术后即刻片的情况：

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可以看到上颌窦就在植体的颊侧，植体必须选择偏腭侧定点。

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植体远中部分进窦，但窦膜是完整的，没有问题。植体近中和颊腭侧都有充分的骨包绕，轴向也正对下颌骨颊侧。

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两颗上前牙，也可以，唇侧保有足够后的骨板。腭侧颈部稍许有点螺纹暴露，问题不大，复合基台和整体桥架可以很好地分散掉这部分的应力冲击。

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通过极差预备，初稳达到35N.CM2的要求，可以即刻负重。提供初稳的骨量虽然不多，但是一段式的即刻修复体可以保证这颗植体的稳定。

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骨密度偏低，极差提供初稳达到负重要求。植体可以选择更长一点的，通过皮质骨固位会更好。

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下颌都是常规种植，中规中矩吧。

现场技师完成即刻义齿的制作并口内安装，调合，抛光。术后全景片显示义齿被动就位良好。

11个月后复查。口内检查见：除义齿上有少许软垢堆积外，患者的牙龈状况良好，义齿的覆合覆盖和咬合关系也可以，24义齿缺损，可能与转角基台有关，也可能是有咬合干扰。凡是即刻义齿出现问题的地方，都是正式修复时需要重点关注的位置。拍片显示全口12颗植体骨结合良好。

进入终修复取模程序：

钢性连接取模，即刻修复义齿上合架转移咬合关系。这里有个小问题，就是使用了轻体，幸好没有出现轻体残留在创口内的情况。

10天后试戴。除了中线稍微有点偏，其他都可以。这里仍然有一个小问题，就是使用蜡堤+排牙。它可以检验取模的准确性，但是对垂直距离的确定，有一定影响，对排牙，覆合覆盖的观测，也有一定影响，毕竟蜡毕竟软。

这两个小问题，经过与加工厂的沟通后，在后续的合作中，都得到了优化。在医技沟通中，医生应该占居主导地位，让技师根据临床的要求来操作。

一个月后正式戴牙的情况。上下颌均修复到6 。义齿的排列，形态，颜色，覆合覆盖等患者均表示满意。螺丝孔穿出的位置也非常好。终修复体采用的是一软一硬的设计，上合为树脂排牙+金属边烤塑，下颌为彩锆全氧化锆。

外貌也得到了很大的改善。

戴牙即刻全景片。

术后两年复查。

术后近三年复查。

重点看几个关键位点的情况：

15，可见窦内成骨良好且形成了新的上颌窦底，植体完全被骨包绕。

27，植体颈部几乎没有发生骨吸收。

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上下前牙区共4颗植体唇侧骨板都非常稳定。

其他位点的情况如下：

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骨组织都非常稳定。

最后回溯一下这个案例的情况：

1. 微创手术带给患者良好的体验。患者术后因为特殊原因，没有上医院挂水也没有使用地塞米松等药物，仅是口服一周消炎药，但他没有出现明显的疼痛反应，仅有少许的水肿，和2-3天右侧轻微头胀，用患者自己的话说，轻松过关。

2. 骨质疏松，骨质菲薄不是即刻修复的禁忌症，通过合适的技巧，选择合适的植体，一样可以实现即刻修复的要求，解决患者过渡期无牙或者佩戴活动牙的痛苦。

3. 上合后牙区金属包边部分，由于金属边过大，一度被认为是很丑的设计，但是实际使用下来，临床效果非常好，戴牙2年来没有出现崩瓷缺损等机械并发症，减少客诉的同时提升了患者的满意度。一软一硬的设计 ，也能减轻植体和配件的应力传导，进而减少植体颈部骨吸收的发生。

与各位老师共勉！