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支抗男人谈排龈线在临床实践中的应用(再次更新7图)

发布时间:2007-12-23 20:21  | 文章分类:修复浏览次数:460  |  评论:0  | 推荐数:0
     排龈线现在也基本成为我们牙科的必备耗材之一了,临床上使用的医生也是越来越多!好久就想写一篇关于排龈线方面的文章,但因为时间和资料的准备不足等方面的原因,加上已经有好多网友已经写了不少类似的文章,如果只是重复的无意义的劳动那就没有多大意思了,与本人做事的原则不符,但最近又碰到不少网友问到这方面的问题,所以还是决定写下如下的内容希望对有些朋友有所帮助!
这就是我经常使用的排龈线:
还有配合排龈线使用的排龈器:
我所使用的排龈器
不同品牌、不同形态的排龈器
不同大小、厚度、角度的刃部
注:以上两幅图片翻拍于刘峰老师的《口腔美学修复临床实战》一书!
 
    (一)排龈线种类
排龈线其实属于机械(化学)法排龈的一种,市场可供选用的排龈线有多种类型,如:编织排龈线,双股搓捻排龈线及添加了不同药剂的排龈线等,所含的药剂主要是两大类,一类是肾上腺素类,主要使用的是消旋肾上腺素或者盐酸去氧肾上腺素等;还有一类药物主要是止血的作用,大部分使用的是硫酸铝,而编织排龈线因具备更好的止血,扩张及干燥龈沟,易从出血块上取出等特点而被广泛应用,但编制的方法也是很有技巧,而我 所使用的美国皓齿的排龈线的编制灵感说是来源于女人的丝袜!根据生产厂家不同,因为粗细不同型号我所使用的有2、1、0、00、000(从粗到细)5档之分,有的厂家只分两号,或者分三号!但目的都基本是让龈缘与牙体的暂时分离!
  (二)排龈线出现的牙科需求背
     修复体边缘的放置过去曾有许多争论,大多数学者认为应置于易被清洁的区域。因此龈上边缘最符合生理要求。但在某些特殊情况下龈上边缘不易满足患者及修复条件的需要。诸如:前牙区龈上边缘设计即使使用全瓷及颈瓷等技术也不易完全满足美观要求;当存在龈下龋坏及充填体,冠折至龈下,釉牙骨质界及根部敏感以及临床冠过短需颈部外形固位时,不得不改变边缘位置的设计,采用龈下边缘。如何才能在这种不利于组织保健的设计情况下尽可能保持周围组织的健康,是我们牙医面临的临床难题。这时候通过采用排龈线排龈来减少临床对牙周组织的损伤, 帮助实现最大的组织健康就是我们现在临床采用最多的方法----排龈,这就是排龈线出现的根本需求原因。
(三)排龈前所要了解的相关基础知识
在使用这种方法前让我们首先来熟悉一下我们临床所要操作的工作环境-----牙周解剖生理结构,这是很有必要的,发张比较经典的牙周解剖图片!
健康的牙齿是由牙槽骨支持并通过牙周膜及上端的牙龈组织所构成的一个整体,从牙槽嵴顶到牙龈边缘依次为附着龈(上图中所指的1.07mm宽度),附着上皮(上图中所指的0.97mm宽度)及游离龈(上图中所指的0.69mm宽度),其中附着龈与附着上皮构成牙的生物学宽度(上图中所指的2.04mm宽度),其切端的游离龈并不直接与牙齿相联,其间有一浅沟—龈沟,沟深一般其实好多书上说是平均1mm(但上图中说平均是0.69mm),因为游离龈中存有少量弹性纤维组织,其作用是使牙龈保持一定位置, 并防止其被拉长, 但是健康的游离龈边缘可被移动, 离开牙少许距离, 并在外力去除后又反弹回原有位置, 紧密的与牙冠部靠在一起,正因为游离龈有如此生理特征, 所以我们就可以通过使用排龈线将其推开, 以便顺利完成我们临床的相关操作。
(四)排龈的操作方法
干燥,隔湿基牙, 放入排龈线前,用气水枪冲洗龈沟内的唾液和血液,以免湿龈线难易安放,选用与龈沟宽度一致的排龈线,用牙周探针或专用排龈器将其按顺时针或逆时针顺序压入基牙与游离龈间,使牙龈向侧方及根尖向移动,写起来就那么简单的几个字,但真要做好有的时候却不那么容易,特别是对于刚开始使用排龈线的朋友,有的时候发现好象觉得不那么好用,有的时候还会把自己搞得很郁闷!我个人总结的原则是:操作方法正确,仔细认真,心细不急躁。应该都能成功!
具体操作方法用下面的图来做更好的说明!以牙体预备的病例为例!
(以下某些图片来源于Herbert.T.Shillingburg的《固定义齿修复学精要》,本人后期整理)
用拇指和食指捏住排龈线围绕基牙形成环形,虽然可能要浪费点!如果节省点可以用下面王义勇医生介绍的方法!从线头一点压入起!
从近中开始压入。
同时也让远中轻轻压入就位。(这样的方法对于后牙比较好用,对于前牙我个人不推荐这个顺序)
对于前牙的顺序我个人一般采用右上前牙为:近中---颊(唇)侧---远中----舌侧---在近舌转角处对接,左上前牙为:远中---颊(唇)侧---近中----舌侧---在远舌转角处对接!您当然可以根据您自己的喜好来采用!但不管怎么样应该是顺一个方向来进行。
再看看王义勇医生所展示的图片:
再看看下图所显示的在压入过程中的注意点:
排龈线被压入龈下后,排龈器械必须向已经排入的区域倾斜!
如果器械的用力方向和已经排入的区域相反,那么您辛苦排入的线就很有可能被带出来或者弹出来,具体自己再临床山个多体会应该就会明白其中的真谛!我就不多解释了!!
在有的时候为了为了防止排入的线可能被带出来或者弹出来可以用一个器械压住已经排入的龈线(我个人有的时候喜欢用磨钝的探针来压),再用排龈器继续往前排。
另外一个注意点是要让排龈器头相对于“牙面”成 45°这样的角度,其实就是向牙根的方向倾斜,以旋转的手法压龈线!这样比较容易成功。
如果您是器械平行于牙长轴的方向压入,则龈线将被压向龈沟壁而回弹出龈沟。
在线头重合处对接压入!如果是采用双线法则可以保留部分线头,方便取模型时拿出向下面这样:
(五)排龈过程中其它需要了解的注意事项 
A、一般注意点:
若遇牙龈出血可在排龈线安置就位后蘸少量止血剂。放置排龈线时应使用钝器械, 在干燥环境中将干的排龈线压入龈沟内,因为湿龈线不易安放。安放的方向要一致, 逆时针或顺时针向。用力轻柔, 以防损伤沟底上皮及附着龈,因为牙龈非常脆弱,有些牙龈在损伤后将不会恢复,这样会给治疗带来得不偿失的后果。再牙体预备中如遇龈沟较深, 可采用两层排龈的方法, 即先在沟底放置一较细排龈线, 使其完全位于预备体肩台根端, 再在其上放置一稍粗排龈线排龈,或者如遇龈沟过深,渗出物过多而影响取模,也可采用两层排龈的方法,取模前只取出上层龈线,利用沟底部的排龈线继续干燥,隔湿以获取干燥清洁的环境,取模后应立刻取出下层龈线,以防发生不必要的龈损伤。
这也是我本人目前最喜欢采用的双线法!它有两个显著的优点:
1、取出第二根龈线后,防止龈沟闭合,有效扩展龈沟;
2、第一根排龈线能防止龈沟底部的渗出液;缺点是对对牙龈的损伤一般要比单线法大一些,在牙龈较薄时,一根排龈线引起的牙龈根向移位往往比牙龈厚度正常时要多,有时一次排龈就可以,就没必要采用双线法。
B、特殊注意点:
1、去除龈线要在湿润状态下,防止龈线与牙龈发生粘连而损伤牙龈,这也是导致修复后牙龈退缩的一个重要原因。
2、龈线一般放置时间15分钟左右,不能过长,过长会造成对牙周组织的不可复性损伤,牙多时除了要加快排龈的速度,还有特殊情况下可能要采用两次排龈,先带线被肩台,在备好一个后就不要把龈线留再龈沟内去备其它牙,如果您一次要备8个牙,你肯定不能保证一步法在15~20分钟内去除第一个你备的牙龈沟内的排龈线,说不定你一个多小时都搞不定,而你要知道排龈线放在龈沟内放置1~2小时是什么后果!这样的情况只有排一个备一个再拿一个排龈线,最后再重新把最后一二个牙前的牙重新排龈后取模型
3、牙龈增生、龈沟深度超过2mm以上者,可采用高频电刀做龈切术,切除部分牙龈袋,使龈沟深度恢复正常。待局部牙龈恢复正常形态后,可使用排龈线排龈后取模。
(六)排龈线的具体临床应用:
     (下面部分图片来源于丁香园口腔版)
(1)牙体预备前排龈可以减少在预备龈下肩台时对临近软组织的损伤及出血,为龈下牙体预备提供良好空间和视野。
临床操作:按常规完成所需牙体预备,只留下向龈下预备的部位,放置排龈线。由于牙体周边的软组织被推离,减少了车针对游离龈内侧上皮的损伤机会,同时因在龈沟底部放有排龈线,对保护沟底附着上皮极为有利,从而预防了因备牙不当而引发的龈萎缩及出血。当有炎症时,牙龈极易出血,会影响对龈下预备体的评估,诸如肩台外角,龈下深度等,放入排龈线并配以某些止血剂可帮助止血。依常规完成龈下边缘牙体预备,使肩台位于龈下0.5-1.0mm。排龈10-15分钟后,于取模前去除排龈线。
让我们来看看下图所展示的过程:
按常规完成所需牙体预备,只留下向龈下预备的部位,现在开始放置排龈线。
放大看看!
再放大看看,现在明白了这样操作由于牙体周边的软组织被推离,自然减少了车针对游离龈内侧上皮的损伤机会。

现在来备龈下肩台是不是简单多了,当然有的时候由于你排龈线没压好,而留下毛头在外面,或者操作不当,动作不稳,就会发生比较可怕的事情,就是突然听见尖锐的怪声后发现你辛苦放置的排龈线跑到车针上了,病人的龈沟同时在渗血,这是比较头大的事情,如何避免,还是那句话-------认真心细,熟能生巧!
后牙其实大部分的时候比前牙好排龈。

(2)取模前排龈可帮助我们获得更清晰的印模及模型。
     如果在工作模型上无法辨认软组织界限,修改代型时保留过多肩台,造成修复体形成龈下悬突,会引发龈萎缩;若去除过多肩台,修复体在龈下肩台处欠缺, 而易致海绵状牙龈增生,龈出血等。某些时候当完成牙体预备后未能立刻取模,数日后周边的牙龈组织有可能向肩台上增生, 即使患者戴有暂时冠,如暂时冠制作不当上述情况也常有发生。此外由于龈出血及龈沟内分泌物存在,这些液体流到制备后的牙体上,对印模及模型的精确性会产生一定影响。曾有报导排龈时间应最少4分钟。我们观察发现排龈10-15分钟对完全分离牙龈及止血更为有效。取模前在去除排龈线时, 应适当湿润排龈线以防止干排龈线与龈组织发生粘连, 在去除时撕裂牙龈再发生出血。
再来看看图片所展示的效果:
龈下肩台预备好后,因为此龈沟有一定深度,采用双线法排龈的方法,具体方法如下图所示:
先压入细的排龈线(一般多用00的)
再压入粗的排龈线(一般多用0的,但我个人有的时候也喜欢压入等粗的排龈线,比如还是00的)
取模型前取出粗排龈线
马上把印模材(比如硅橡胶或者琼脂)注入排开的龈沟(取排龈线到注入印模材的间隔时间越短越好,如果时间稍长则被推开的牙龈有可能又收缩回去)
制取印摸
注:以上五幅图片翻拍于刘峰老师的《口腔美学修复临床实战》一书!为了对付随意的转贴和剽窃,也顺便打上标记!
取模前只取出上层龈线,利用沟底部的排龈线继续干燥,隔湿以获取干燥清洁的环境,边取上面一根排龈线边注射硅橡胶或者寒天琼脂印模材。记得取模后应立刻取出下层龈线,以防发生不必要的龈损伤。

灌注模型后的效果,如此模型加工厂的修模师傅当然就很容易辨认软组织与牙体组织的界限,为制作出良好的修复体打下良好的基础。
(3)粘接时排龈有利于提高粘接效果,去除剩余粘接剂,预防边缘微漏的发生及牙龈炎症。
由于牙颈部边缘距龈沟很近,其周围常有龈出血和龈沟分泌物,粘接边缘也易受潮、污染,影响粘接效果;当粘接剂被挤入龈沟或清除不良时,还易损伤牙龈,造成炎症反应。因此粘接前在基牙龈沟内放入排龈线可起到干燥,隔湿基牙,以及隔离多余粘接剂进入龈沟的可能,使其更易被清除,以预防牙龈受损。
(4)排龈线排龈再牙龈缘处龋坏修复中的应用
在去腐质前龈沟内放入细的排龈线(一般用000或者00号),目的如下:
1、在去腐质时车针不会损伤到牙龈缘,造成对软组织的损伤和出血;
2、使牙体边缘清晰,视野清楚;
3、防止龈沟液和其它渗出液对术区的污染,降低树脂等修复的微渗漏和术后敏感的发生率。
相关图片展示如下:
排龈线在双尖牙楔缺中的应用。
在后牙6根面龋充填修复中的应用
再让我们来看一个临床应用病例:

箭头所指的位置是垫底材料!

超充填后的样子!
几颗牙对比看看!还凑合,反正病人是看不出哪两牙是"补"的!
吹干,找树脂与牙体邻接的“白灰线”,没找到!
放大找-------

再放大找,还是没找到!说明排龈线在隔离龈沟液的作用上是成功的(申明一下!此病例其实是还没有进行完善的精细抛光时的照片!)
综上所述,排龈线的临床应用越来越受到牙科临床医生的重视,为我们获得理想的临床效果发挥了重要作用,小小排龈线,缠绕出美丽的微笑!

注:用心写好不容易,认真看完不容易,临床做好更不容易!
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