十年磨一剑——献给同仁（上）
十年磨一剑——献给同仁（上）
前言：牙髓病的检查与诊断是口腔临床最基础而又最普遍的工作，但由于大多数牙髓病容易诊断，因而对诊断的准确性问题未能引起相当部分牙医的重视。目前，国内许多教科书对这个问题的描述也显得简单，有些概念比较模糊。
本人在2000年编著《实用牙髓病诊疗学》时对这个问题开始进行深入的研究，紧密结合临床实际，翻阅大量的资料，尤其是经过十年的临床实践，发现许多新的问题，取得一些新的突破，并积累了许多经验。运用自己的诊断方法和经验，对各种疑难复杂病例基本上都能一次确诊，并一次纠正许多外诊误漏诊的病例，其中有牙髓病误为三叉神经痛，三叉神经痛误为牙髓病；尖周炎症误为肿瘤，上颌窦癌误为牙髓炎，还有一些急慢牙髓炎的误、漏诊等。
借助KQ88去年曾发过这方面的博文，提出一些新观点和新概念，也得到部分同行的认可。为了让同行能更直接深入的理解我的一些新观念，现将在几个大型诊所组织的牙髓病沙龙上授课的课键，重新整理予以发布，抛砖引玉，希望能对同行有所帮助。错误之处，敬请指正！
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画外音：
在介绍新概念及检查技巧之前，先谈几个相关的问题。
第一个问题：牙髓病误诊漏诊原因。
所谓误诊，是指将A病诊断为B病，所谓漏诊是指有病看成没病。在牙髓病及其相关的非牙髓病的误、漏诊，主要与下列三个原因有关：
第一个原因：概念不清，是非不明。表现在以下三个方面(见图)：
1、对温度测试结果的判断概念不清 国内大多数教科书都是这样描述：可复性牙髓炎刺激除去后疼痛立即消失，刺激除去后疼痛持续较长时间是不可复性牙髓炎的表现。疼痛持续较长时间到底是多长？没有量化标准。刺激除去后疼痛立即消失是否都是可复性？除此之外是否还有别的，也没有交代，因而显得比较含糊，这个问题后面将作详细讲解。
2、牙体缺损到什么程度才能构成感染途径概念不清 牙体缺损是导致牙髓病的主要感染途径，包括龋、楔状缺损、磨损、外伤牙折等，但缺损到什么程度才能构成感染途径？这也有一个相对的规律，如果不搞清楚就不可能做到准确诊断，这个问题后面也有详细交代、
3、牙髓炎的错位痛概念不清 过去将急性牙髓炎疼痛描述为放散痛（放射痛）或牵涉痛。放散痛是指患者自觉某一牙痛，同时又觉的其它牙或组织也有痛。但是，有的患者自觉痛的牙位或部位与病变牙完全不同，用反射痛描述不够确切，所以我在准备再版修改稿加上“错位痛”这个名词。因为，大多数急性牙髓炎患者所指的牙不是病牙，甚至是牙外组织疼痛，我自己也有经历过，用错位痛来描述比较确切。
第二个原因：检查不细，病情不明。表现为以下四个方面（见图）：
1、温度测试用冷不用热。无论急性或慢性牙髓炎，相当部分晚期都存在热痛冷缓解的现象，测试只用冷不用热就容易误、漏诊。
2视诊看到的缺损就认为是病变牙，对于缺损到什么程度才能构成细菌感染牙髓的途径没有掌握。
3、牙周病患者主诉冷热刺激痛或咬合无力，许多牙医往往只按一般的牙周病处理，而不做温度测试及叩诊，实际上有相当部分是慢性逆行性牙髓炎，甚至是牙髓部分坏死。
4、中老年人容易发生邻面颈部龋，检查没有用探针的小弯探查。
第三个原因：主观臆断，张冠李戴。也表现在三个方面（见图）：
1、探、叩痛就认为是病变牙，对深龋的探痛，一些牙医往往一有探痛就认为已露髓，甚至就诊断为牙髓炎；一有叩痛就认为是根尖炎症。
2、缺损大或冷热刺激痛明显就认为是病变牙，不看缺损是否能构成感染途径，刺激痛是否为不可复性的，对其他牙又不做详细检查。
3、过分相信患者主诉，对主诉以外的牙不再做详细检查及分析。
画外音：第二个问题：诊断需要具备的素质。
画外音：第三个问题：可复性与不可复性牙髓炎的鉴别要点
在学习新概念之前，不妨把可复性与不可复性牙髓炎的鉴别要点复习一下。
可复性与不可复性牙髓炎是上世纪80年代从国外引进的名词，目前国内多数教科书都引用。所谓可复性牙髓炎就是过去的牙髓充血，与不可复性牙髓炎在鉴别诊断上有明显的界线。顾名思义，可复性，就是通过消除病因，患牙可以恢复正常；不可复性，就是按目前治疗水平无法恢复正常，除极少数根尖未发育完整且炎症较轻的可以作牙髓切断术外，其余都要去除牙髓组织，包括急性牙髓炎和各型慢性牙髓炎。
但是，若概念没搞清楚这两种牙髓炎有的也容易混淆。刺激除去后疼痛立即消失好理解，刺激除去后疼痛还持续较长时间或一定时间（教科书描述），到底有多长？缺乏量化标准。经过多年的摸索，我的做法和体会是这样的：用冷或热水注到患牙，嘱患者立即吐去，再问患者现在还痛不痛，若回答不痛即为立即消失，若回答还痛即为持续时间，这一过程（注水—吐水—问—答）应控制在10秒钟之内。但应注意，少数患者对疼痛耐受性较强，对轻微的痛会回答不痛，对回答不痛者可反问其有无轻微痛，若有即可确定为持续较长时间。也可以说，疼痛持续超过10秒钟以上，无论轻重，都可视为疼痛持续较长时间，可作为牙髓炎诊断的一项指标，结合叩诊即感染途径就可确定是可复性还是不可复性。
在这里我还要提醒大家的是：温度测试刺激除去后疼痛立即消失并非都是可复性牙髓炎，哪些情况不可复性牙髓炎也会出现这种现象，后面将会详细介绍。
但是，若概念没搞清楚这两种牙髓炎有的也容易混淆。刺激除去后疼痛立即消失好理解，刺激除去后疼痛还持续较长时间或一定时间（教科书描述），到底有多长？缺乏量化标准。经过多年的摸索，我的做法和体会是这样的：用冷或热水注到患牙，嘱患者立即吐去，再问患者现在还痛不痛，若回答不痛即为立即消失，若回答还痛即为持续时间，这一过程（注水—吐水—问—答）应控制在10秒钟之内。但应注意，少数患者对疼痛耐受性较强，对轻微的痛会回答不痛，对回答不痛者可反问其有无轻微痛，若有即可确定为持续较长时间。也可以说，疼痛持续超过10秒钟以上，无论轻重，都可视为疼痛持续较长时间，可作为牙髓炎诊断的一项指标，结合叩诊即感染途径就可确定是可复性还是不可复性。
在这里我还要提醒大家的是：温度测试刺激除去后疼痛立即消失并非都是可复性牙髓炎，哪些情况不可复性牙髓炎也会出现这种现象，后面将会详细介绍。
例1患者为13岁女孩，46多面龋，由年轻医生备牙，下班来不及做邻时冠。当时是冬天气温很低，次日患者来诊诉昨晚牙很痛。是否为牙髓炎？要不要去髓？年轻医生拿不准，让我确定。我问患者睡觉时痛否？答：不痛。检查无露髓孔，冷试痛甚，吐去后即不痛，叩（-）。诊：可复性牙髓炎。处理：做邻时冠观察。1周后无症状完成烤瓷冠修复。
例2同样是一个年轻医生烤瓷冠备牙后，患者为58岁男性，备牙后患者因故需要马上回去，未做临时冠，次日复诊诉：麻药退后患牙出现持续疼痛，经服止痛药后缓解，但昨晚又痛，再次服药止痛。查：16备牙后状态，颊侧牙周萎缩，牙冠聚拢度较大，未探到露髓孔，但近合面已可见透明红点，叩诊微痛，冷热水试剧痛，吐去后痛仍持续十多秒钟。诊：急性牙髓炎。处理：局麻去髓。
例2虽未露髓，但麻药退后即出现自发痛，且晚上复发，温度测试为不可复性牙髓炎的征象。其病因可能为磨牙时近髓喷水不足，物理损伤导致牙髓炎。
许多牙周病就诊患者主诉多为咬合不适或冷热刺激痛，不少牙医往往以洗牙及开药打发患者，认真检查可以发现患牙已有逆行性牙髓炎的征象，即有深牙周袋、温度测试痛持续较长时间、不同程度叩痛。
例3：男性，71岁，两侧磨牙冷热刺激痛并咬合无力月余，在市区多家医院就诊，均以洗牙或服药治疗，昨晚出现左下磨牙阵发痛，但较轻。查：全口多数牙牙周萎缩、松动，16、36叩痛，温度测试为不可复性结果。诊断：慢性逆行性牙髓炎。予以去髓术等综合治疗，一个月后复诊症状消失、患牙稳固。
在南安市水头镇华星口腔门诊部授课
课后合影（穿军装为驻军180医院口腔科军医）
