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烤瓷牙联(连)冠与单冠的探讨/李望松

发布时间:2011-10-30 00:39  | 文章分类:综合浏览次数:340  |  评论:0  | 推荐数:0

    临床上可以看到很多连(联)冠的烤瓷牙,最为常见的是上前牙六或四颗前牙烤瓷牙连(联)冠修复、有的甚至是满口烤瓷牙联冠修复,而且我很不奇怪的是看到这样做的修复体,基本应该都做的还都不怎么样?其实从客观情况看,我也不是强烈反对做连(联)冠烤瓷牙的,但我却强烈反对滥做,今天写这篇博客目的,主要是最近去加工厂参观,看到那么多烤瓷连(联)冠,有感而发,另外也希望对一些爱学习的基层牙医同行有所触动和帮助,顺带也想跟一些高层牙医同行探讨这个问题我个人的某些思考。

(一)首先来看看几个典型的病例照片:

(此图来源于王琪医生计划再修复病例术前照片)

(来源于陈熙颖医生计划再修复病例术前照片)






(二)某些医生偏爱做连(联)冠的原因分析:

1、固位好,不容易脱落(危害最大的可怕是那些所谓的快速美容冠修复,一星期解决上颌前突,说联在一块做连桩都可以省了,但好些时候是-----省事一阵子,痛苦一辈子!);

2、抗力型好,不容易根折或者冠折;

3、不会引起食物嵌塞;

3、戴牙省事------难戴之牙,一戴了之!”;

4、加工厂也喜欢这样做,原因也是省事简单,有的可以不分模或者少分模,临面做起来更简单------复杂的牙简单化,也许患者后期是简单的牙复杂化!;

5、----------(我也不知道什么原因,知道的希望在博客后面回复补充)

从上面的原因分析中,我们应该可以看出,这些解释有的有一部分道理,有些在特定病例情况下很有道理,有的完全没有道理,是某种不负责任的想法与做法!那下面我们有一分为二来看待烤瓷牙做连(联)冠这个问题!

(三)做连(联)冠目前认为的缺点如下(就某些观点我会具体分析):

  1、 患者本身舒适度:因为正常的天然牙都是单颗,而且每颗牙都有正常的生理动度,它在牙床上并不是纹丝不动的,连冠把数个牙齿连接在一块,这样在受力时是数个牙齿同时受力,造成牙齿感觉有异常。

分析:确实有的患者也许会告诉你,戴上这样的联冠牙有点像是戴了紧箍咒的感觉!或者说有紧胀感,也许有的医生会说,那缺失牙做烤瓷桥不也是连在一起嘛,不一样受力时也是数个牙齿同时受力,确实也是这样,但毕竟桥体本身基牙数目不是相临的多个牙,这样的感觉有时当然也是有的,其实有的时候这样的感觉要具体分析,也不能一概而论地归结于连(联)冠引起的,要问清楚患者是戴牙后开始有这感觉呢?过几天就消失了?还是始终不消失?另外是在咬合时有这感觉还是不咬合时也有这感觉?等等,回答的结果不一样,结论应该是不一样的!

结论:此观点不是连(联)冠烤瓷的绝对禁忌症!

  2、修复体的美观性:因为正常前牙邻接关系是点状接触,而且每个牙接触点的位置是不同,这样就能形成错落有致的牙合外展隙和龈乳头外形,而前牙联冠烤瓷牙采用的大面积连接,严重破坏前牙的美观性,此其一,另外因为多个基牙连冠,有的医生只注意了近远中德共同就位道,而忽略了颊舌向的就位道,导致加工厂填倒凹,医生自备的肩台取不到任何作用,做出的冠可能压迫在牙龈上,不光容易出现继发龋,而且美观性大打折扣,颈缘黑线肯定避免不了!

连冠作出的烤瓷冠(虽然这样的结果是多因素导致的)

而分开制作的单冠烤瓷!

分析:此观点基本正确,但也不完全都是这样,特别是某些个性修复时,比如下颌切牙,因为牙体本身体积就小,有时因为空间的限制,或者原牙体本身有重叠现象,这时候做成连(联)冠错落的外形,也许更美观!用王义勇医生的几例个性修复图片也许更能说明这个道理!




结论:此观点不是连(联)冠烤瓷的绝对禁忌症!而且联冠临接面的美观问题也可通过染色和技工的细节把握来处理,颈缘的美观问题通过医生的牙体制备来改善!

  3、导致的牙周问题:联冠修复体连接体龈端形态相对讲比较难以处理,如果处理不当,则很容易刺激龈乳头,另外连冠也不利于清洁,不能使用牙线、牙缝刷等清洁手段,细菌容易在邻间隙滋生,容易发生龈乳头炎或其他更为严重的牙周问题,同时,在冠粘结时,不容易清洁邻间隙之间的粘结剂,这样也容易进一步刺激牙龈,这点在我们拆除某些连冠时经常可以看见。

分析:这点基本正确,但也是相对的,比如某些长期龋坏或者食物嵌塞因为患者经常不正确剔牙导致的牙龈萎缩,尤其是龈乳头萎缩的患者,有时连冠修复可以更好防治水平食物嵌塞,尤其在国人不习惯使用牙线或者间隙刷得情况下,也许对牙周的保护不一定比做单冠差,另外从另外一个方面思考,是不是烤瓷桥也会导致牙周的问题??

下图来源于王琪兄弟的博客图片!从修复体看,56间的龈乳头肯定已经萎缩!

结论:此观点不是连(联)冠烤瓷的绝对禁忌症!还是需要具体情况具体对待!而医生的细节把握以及加工厂的细节把握也很重要!

4、继发龋的问题:看到好多烤瓷连冠出现继发龋的问题,而且有的是非常严重的,跟某些烤瓷长桥有类似之处,看看下图,虽然这样的结果不是联冠这一个原因导致的,但至少取到一部分作用!

分析:因为连冠烤瓷牙在口腔受到来自各个方向大小不同的力量,而各个冠固位体之间固位力肯定会有区别,并且为了获得共同就位道,有些固位体之间固位力的区别会很大,各个烤瓷牙与基牙间的粘结力也是不同的,以上原因就会有导致联冠修复体在使用中有可能发生个别固位体粘接剂松脱的情况,另外还有一个原因,因为要做连冠,如果共同就位道不一致的时候,当医生在修磨牙齿的时候又没有很好处理这个问题,加工厂的技工在做牙的过程中,肯定会把那些倒凹填起来,冠与基牙的密合性会大打折扣,而因为是连冠,医生也不一定能注意到差距有多大(尤其发生在后牙的近远中),但这样也会遗留潜在危险,因为,粘结材料大都会被口水溶解,然后-------牙齿就悄悄的烂了。。但由于很多个固位体连在一起,松动的烤瓷牙不会马上脱落,所以很难被发现,细菌很容易通过松动间隙腐蚀基牙,于是发生继发龋问题,最后导致口腔异味、牙齿疼痛,最后甚至全部腐烂掉!也许,烤瓷修复体外表看起来可以,但其实里面空着的牙套------“金玉其外,败絮其中!”,

结论:此观点虽然也不是连(联)冠烤瓷的绝对禁忌症!这点要引起医生的高度重视,虽然此缺点也可通过医生的细节把握以及加工厂的细节把握基本可以得到控制!但对医生和加工厂的技术水平提出了更高要求,毕竟要把连冠烤瓷牙做好,技术难度是比较大,医生需要很好预备技术和印模技术,技工的处理难度也很大,当然,如果要马马虎虎做就另一回事,不在此讨论之列,所以大家要权衡利弊来决定手中的病例到底是决定做单冠还是做连冠,还是最多2个单位相连!

5、固位力与牙体预备量增加的问题: 从某个角度来说,当单个预备体确实不能提供足够的固位力时多个牙齿形成一个整体,固位力确实能有所提高,但是,如果将本来没有必要连接起来的“冠”形成“联冠修复体”,为了将所有预备体预备出共同就位道,每一个预备体能够提供的固位力实际上可能反倒下降了,另外为了将所有预备体预备出共同就位道不可避免带来牙体预备量的增加,既不符合生物性原则,也会因为降低了剩余牙体组织的强度而不符合机械力学性原则。

分析:关于牙体量增加的问题,这点是肯定的,至于修复整体固位力和抗力型到底是增加还是降低的问题,我个人认为还是要具体病例具体对待,不可一概而论,某些病例在权衡利弊的情况下也行做2单位的连(联)冠可能更有优势!比如牙冠特别短小、余留牙根短浅,或者根管龋坏严重成薄壁者等等,如下病例:

此患者4因为牙根短浅,且龋坏严重,而患者强烈要求不拔除的情况下,我个人觉得做45连冠应该是合适的!

此病例从图片看,也行自觉认为做单冠合适,其实4早年前做过“原始级别”桩冠,后脱落,多年未引起患者重视,后疼痛来要求拔除,检查后虽然短小,根管腐烂严重,舌侧也基本平龈缘,还是有保留价值,后RCT后做一粗短铸造桩,5近中龋坏,后就按45连冠烤瓷修复!个人觉得45连冠问题不大,不论是从美观还是从其它方面考虑,45连一起类似一个6!



结论:此观点不是连(联)冠烤瓷的绝对禁忌症!还是需要具体情况具体对待!权衡利弊!

 6、不容易修理与拆除难的问题:因为烤瓷牙在使用的过程中肯定会有损坏,类如绷瓷、牙齿继发龋、牙神经感染等等,单颗烤瓷牙很简单,拆除重做就可以,而连冠烤瓷牙可能是牵一发而动全身,很可能需要全部拆除或者因为修复体寿命的问题以及其它不可预料的原因需要拆除,这样不仅患者的经济损失很大而且拆除痛苦也可想而知。

分析:此点考虑了后续的某些问题,当然也是临床医生需要考虑的问题,不能患者钱已交牙一戴就什么事都没有,维修质保和后续服务也是要重点考虑的!当然也不能夸大此点,单个冠出现问题,其实某些时候只直接拆除问题单冠也是可以一试的!我就曾经给在外地做的连(联)冠,出现某个冠问题而只拆除单冠病例的!呵,某些做得不好的连冠还真TMD的好拆,掌握技巧,一拆全掉!呵!看看下面一个我曾经拆除的病例:

患者一年前在浙江义乌打工时因为外伤导致11与21冠折,11严重,21少量冠折,到时在当地某医院进行11的治疗后,医生告诉她说要想结实,除了要把11打桩,而且要把21也做冠与11联着做,说做好点得,钴铬烤瓷,总共花费2千多,其实费用问题没必要评价,关键是一年不到,11出现急性尖周炎,看片子那位医生是所谓的根管治疗也做了,桩也打了,就这根管,你这不是坑爹嘛,一个门牙根管都做不好,你也好医生说自己是牙医-------下面我们再看看打的桩,也是坑娘!

考虑到冠的密合性和外形还过得去,本着为患者经济考虑!能省就省点吧!

掌握技巧,冠下来不是很困难!21后期修复时可以抛光一下,不拆问题不大~!

桩就这么长,也不这么费事!真够短的,跟小日本的JJ差不多!

全部拆除后的情况,腭侧有点麻烦,要行冠延长了!

结论:此观点也不是连(联)冠烤瓷的绝对禁忌症!但需要纳入修复计划考虑范畴!

通过以上分析,因此,原则上建议所有可分开制作的冠都要单独制作而不能连在一起,我的原则是:能分则不连,必须连的也不要人云亦云无主见的分开,要权衡利弊,不光是患者本身的口内情况,还要考虑你本人的技术水平,以及患者的经济水平和口腔保健意识(也许后面两条大家不能理解,但我也不想多解释,能理解的自然理解)从理论上讲那些确实有必要将冠连在一起制作呢?我个人认为有如下几点:

A、需要做冠的牙齿存在严重的牙周问题,经过牙周治疗后,可以和其他牙齿做成联冠,形成固定牙周夹板作用;

B、患牙原来存在某些排列问题,做个性化修复时;

C、咬合间隙过小,单个冠的固位力确实不足,做成联冠修复体可以增强固位力,但这种情况一般存在于后牙区域,前牙一般不常见。

D、余留牙根短小,或者根管龋坏严重,残留抗力型不够,但也还有一定保留价值的牙根,而临牙也有龋坏时;

E、某些食物嵌塞的高发区域,比喻上颌的67之间,如果67都治疗过需要冠修复时,做67(联)连冠应该可以考虑,或者某些本身就是做冠修复来解决食物嵌塞的病例,而您本事的合学水平又够呛而不是够强的时候!

注:个人观点,仅供参考!

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如果要看,希望是认真看完,否则请直接绕过更好!
 


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