画外音:本课主要创新内容:1、提出青少年缺损较大无髓牙姑息修复的理念,2、提出在垫底层设计窝洞增加固位及减少侧壁应力,从而防止牙折的可能;3、对某些牙位及洞型修复采用修正的充填形态,防止修复体折断;4、复合树脂充填邻面洞成形片的合理使用,防止充填后食物嵌塞;5、提出无髓牙修复后牙体形态修改对防止冠折的意义。
画外音一个良好的修复体必须做到三个方面让患者满意:一是恢复功能,包括后牙的咀嚼功能和前牙的面容美观,二是使用能长久;三是外观漂亮。其中第一项前后牙就不同,一般来说,后牙只要重视尖窝的恢复,功能也就恢复了,而前牙则需在色、形方面下功夫。而第二个问题则是最重要的,试想,你为患者做的再合适、再漂亮,如果没用多长时间就松动、脱落,那么患者又会给你好的评价吗?尤其是后牙的充填修复,应把重点放在固位上,形态、色泽略差一些无关紧要。
画外音:上图A充填体高于洞壁、图B低于洞壁均会使食物残渣积存,日久容易继发龋,图C形成薄翼容易折断,也会产生与上述同样的后果。
画外音:口腔中的唾液及血液均为弱酸性,磷酸锌水门汀在凝固前若接触就会溶解或降低强度,而完全凝固后则不会,这从修复多年后的冠桥拆除后的情况得到证实。因此,邻面颈部洞在使用时要注意隔湿及止血。
画外音:以上适应症是选择充填修复或冠修复的参考条件。
画外音:抗力与固位是充填修复基本原则之一,一个良好的修复体都必须具备这个条件,抗力有两个含义:一是修复体要经得起合力不会折断,二是剩余牙体在合力作用下不会折断(裂)。对薄壁弱尖的适当处理 ,是做好充填修复的关键。
画外音:良好的固位措施,也是保证充填修复成功的关键,无论哪一种材料修复,都需要良好的固位条件,对合力较大的部位更要注意固位的设计,才能保证修复体长久存在。对后牙三壁缺损,原则上要选择冠修复,对于部分暂时不愿接受的,可采取垫底层设窝洞或设根管充填体钉协助固位。
画外音:复合树脂是目前使用最普遍的充填材料,其充填体靠酸蚀形成微孔及牙体的倒凹固位,前者对于非合力接触的部位是可行的,如颈部楔缺或唇(颊)舌面缺损的充填,而对于有合力接触的部位,单纯依靠粘结固位是不够的,需要一定的机械力固位并辅以粘结固位,才能使充填体牢固,这也是国内外专家学者们的共识。可惜现在许多博文仅在美观上做文章,而对于如何使充填能够牢固较少提到,这就像是找对象,只看外表是一个美女或帅哥,不知道内在的品德,将来又怎么能白头偕老呢?
画外音:上前磨牙在咀嚼中的作用不很重要,工作尖缺损也可仅填到与颊尖斜度一致的形态,相当于3的形态,下颌磨牙舌尖也不需完全恢复形态,这样就可以使修复体保留长久。
画外音:下图为一14岁女性患者46残冠,纤维桩加复合树脂姑息修复,远中舌洞壁边缘锐利牙龈增生未切除,修复后观察已消失。
画外音:下图为我的一位朋友44三壁缺损,充填后随访6年,修复体良好。
画外音:下图为一16岁男性患者,患牙大面积缺损,治疗后根管口扩大行银汞钉充填,使用5年后剩余残冠部分折,再行烤瓷冠修复。
画外音: 无髓牙失水变脆,尤其是某些牙尖斜度大的后牙,如不作形态修改很容易折裂,还有磨损严重的磨牙呈倒钟形,适当的调磨形态,不但可以预防冠折,还有利于维护牙周的健康。因此,要把患牙形态磨改作为治疗后必须的一项工作。