一、

               该病例属于阻生牙紧贴下颌神经管，难度不小，骨阻力相对也大点。

               全景片上显示，这个不是离下颌神经管近远的问题。是直接接触神经管。

             在我们拔除下颌阻生牙，都会优先考虑离下颌神经管的问题。可能会忽略磨牙后管的问题。

             有时候我们在拔除下颌阻生牙的时候，用各种方式去除骨阻力，会碰到牙齿还没拔出来，怎

             么出血倒是多，而且不是那么很容易止住的事，一旦出现这样情况，会导致拔牙视野不清晰

             从而停止拔除手术。这个时候，我们得考虑磨牙后管的问题。该病例，我依然没有选择翻瓣和去骨。

二、术前内窥镜拍摄

    （1）

   牙冠未萌出。

（2）

全景片显示整体水平阻生，牙冠抵住第二磨牙，上方骨组织覆盖。牙根紧贴神经管。

（3）

     术前定好方法和策略，先在远中做切口。

用高速手机进行切割分冠。术中还是需要再次拍片来确认切割的牙冠情况。

发现冠下方没有分开，那继续切割。当我们切割完成后，就需要用牙挺去尝试看能否挺松

术前我跟患者沟通，如果切割完牙冠，没法去挺松牙齿的时候，考虑暂时放弃拔除，让

剩余牙体组织向前方间隙移动，后期再行拔除术，患者同意了。

牙挺一定要找好支点，轻轻的去挺。并且稍微向后延伸，这样做的目的是尽量把握好支点，

挺的方向，一定是向前方分完冠后留下的间隙。在这个过程中，牙挺需要沿着冠边缘慢慢移动，一边移动，一边加力挺松，同时可以增加冠上方间隙，这样做的目的还是让牙齿向前方移动。

在这个过程中，牙齿有松动迹象了。但是还是遇到阻力，就是牙冠向前方移动后，被切割后剩余牙冠长度大于分冠后留下的间隙，这个时候继续用高速手机磨除牙冠。

最后拔除。

最后拍全景片确认是否完整拔除。

拔除前后拍全景片对比了一下，没有什么问题。

拔牙窝也不大，该病例没有翻瓣和去骨。

最后做了水平褥式缝合加间断缝合关闭创口。

三、病例小结

  （1） 该病例最开始，我心理是没有十足把握的，甚至想到分2次拔除，在用牙挺的时候，还是可以挺出阻生牙，这中间用高速手机做分冠切割和磨除阻力所用的时间较多，拔出来就是用了弯持针器夹出来的，时间就几分钟。但是整个过程花了近3个小时。术后患者输液抗炎，回访患者的时候，没有出现出血较多的问题，也没有出现肿胀感染问题，疼痛了2天左右。

   不是每个患者在拔除这种水平阻生的时候，用这种方法，对病例还是需要筛选，该患者21岁，整体身体素质比较好，如果该患者在40岁以上，       我不会这样做，因为时间花的多，患者的焦虑和不安会比较强烈，年龄大对张嘴耐受力是很差的。

   最后这个阻生牙拔除来的时候，其实就剩下残根了。我在去除冠阻力的时候，不是一次切割到位，而是牙齿整体每前移一定空间，我就用高速       手机做切割，这样把整个阻生牙切割到能从牙槽窝很轻松的夹出来即可。

（2）下颌磨牙后管的问题

      我们在拔除下颌阻生牙的时候，考虑或者说优先想到的就是不要损伤下颌神经管。对磨牙后管的问题没有过多的在意，其实这是挺危险的。

   我们来看看磨牙后管的位置

下颌磨牙后管(retromolar canal，RMC)通常起自于第三磨牙后方的下颌管，并向上走行在磨牙后三角区开口于磨牙后孔(reromolarforamen，RMF)

磨牙后管的分型

根据文献资料

chejtman R,DevotoF,等人的研究表明磨牙后管内的神经血管束主要包括从下牙槽神经起源的有髓神经纤维,小动脉和其伴行的小静脉。因此，对下颌磨牙后管(retromolar canal，RMC)内神经血管束的损伤可能会导致术中意外出血和医源性神经损伤。

看到这里，对于拔除下颌阻生牙，就不能只是想到下颌神经管的问题。

该病例也有不足之处，望同行予以指正！